诊所医保统计信息管理制度

诊所医保统计信息管理制度（通用10篇）

　　在我们平凡的日常里，很多地方都会使用到制度，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。拟定制度需要注意哪些问题呢？以下是小编帮大家整理的诊所医保统计信息管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。

　　诊所医保统计信息管理制度 1

　　一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

　　二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

　　三、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

　　四、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

　　五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

　　六、医保系统操作人员不得在未经许可的'情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

　　七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

　　八、 系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

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　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的'服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

　　7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

　　诊所医保统计信息管理制度 3

　　1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

　　2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。

　　3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

　　4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

　　5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的`进行工作。

　　6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

　　7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

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　　一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

　　二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

　　四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

　　五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

　　七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

　　八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

　　九、严守病案资料保密制度。

　　十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

　　查房制度

　　为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

　　1、医保查房由医保科人员每天查房。

　　2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

　　3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

　　4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

　　5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

　　6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

　　7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

　　8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的.提供有关情况资料。

　　入、出院管理制度

　　一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

　　二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

　　三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

　　六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

　　医疗保险住院管理制度

　　一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

　　二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

　　三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

　　六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

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　　一、政策宣传制度

　　1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

　　2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　二、医保培训制度

　　医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

　　1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

　　2、医保医务人员在职培训的`主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

　　3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

　　4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

　　（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

　　（2）每月一次对医保专管员进行培训。

　　（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

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　　一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

　　四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

　　七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的`对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

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　　为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

　　1、对医保患者要验证卡、证、人。

　　2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

　　3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

　　4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

　　5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

　　6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的.，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

　　7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

　　8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

　　10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

　　11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

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　　一、目的

　　为规范诊所医保统计信息工作，确保医保数据的准确性、完整性和及时性，为诊所的管理决策提供可靠依据，同时满足医保部门的监管要求，特制定本制度。

　　二、统计信息内容

　　1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、联系方式等。

　　2. 医保就诊记录：患者的门诊和住院就诊日期、诊断、治疗项目、药品使用情况、费用明细等。

　　3. 医保报销信息：报销比例、报销金额、自费金额、结算方式等。

　　4. 诊所医保费用收支情况：医保收入、支出、结余等财务数据。

　　5. 其他与医保相关的统计信息，如医保政策调整对诊所的影响、不同病种的医保费用分析等。

　　三、信息收集与录入

　　1. 诊所工作人员应在患者就诊时准确收集患者的医保相关信息，并及时录入诊所的信息管理系统。确保信息的真实性和完整性，不得虚报、瞒报或篡改。

　　2. 对于医保报销的费用明细，要严格按照医保规定的项目和标准进行录入，确保费用的准确性。

　　3. 定期对信息管理系统进行维护和更新，保证系统的正常运行和数据的安全存储。

　　四、信息统计与分析

　　1. 设立专门的医保统计岗位或指定专人负责医保统计工作。定期对医保数据进行统计汇总，生成各类统计报表，如日报、周报、月报、季报和年报等。

　　2. 运用数据分析方法，对医保数据进行深入分析，包括就诊人次、费用构成、病种分布、医保报销比例等方面的分析，为诊所的管理和决策提供数据支持。例如，通过分析发现某类疾病的医保费用较高，可以针对性地优化治疗方案或加强成本控制。

　　3. 根据医保政策的调整和变化，及时对统计分析方法和指标进行调整，确保统计分析结果的.有效性和实用性。

　　五、信息报送与存档

　　1. 按照医保部门的要求，按时将统计报表和相关信息报送至医保经办机构。确保报送的数据准确无误，格式规范，内容完整。

　　2. 对报送的医保统计信息进行存档管理，建立档案目录，分类保存纸质和电子文档。存档期限应符合相关法律法规和医保部门的规定，以便日后查阅和追溯。

　　3. 加强信息安全管理，采取必要的措施保护医保统计信息的安全，防止信息泄露和被非法篡改。如设置访问权限、定期备份数据、使用加密技术等。

　　六、监督与检查

　　1. 诊所负责人应定期对医保统计信息管理工作进行监督检查，确保制度的执行情况和信息的质量。

　　2. 对发现的问题及时进行整改，对违反制度的行为进行严肃处理，追究相关人员的责任。

　　3. 积极配合医保部门的监督检查，如实提供医保统计信息和相关资料，接受医保部门的指导和建议，不断完善诊所的医保统计信息管理制度。

　　通过建立健全诊所医保统计信息管理制度，能够有效提高医保管理水平，保障医保基金的合理使用，为诊所的可持续发展和患者的医疗保障提供有力支持。

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　　一、总则

　　为加强诊所医保统计信息管理，确保医保数据的准确性、完整性和安全性，提高医保服务质量和管理水平，依据相关法律法规和医保政策，结合本诊所实际情况，制定本制度。

　　二、信息收集

　　1. 诊所工作人员在患者就诊时，应详细准确记录患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号等）、疾病诊断、治疗方案、用药情况及费用明细等医保相关信息。

　　2. 确保信息采集的及时性，就诊结束后应立即将相关信息录入医保信息系统，不得拖延或遗漏。

　　3. 对于特殊情况（如急诊、转诊等），要做好详细记录，并按照规定程序进行信息处理。

　　三、信息统计

　　1. 设立专门的医保统计岗位，配备具备统计专业知识和技能的人员负责此项工作。

　　2. 统计人员应按照规定的统计周期（日、周、月、季、年），对医保信息进行分类统计，包括门诊人次、住院人次、医疗费用总额、医保报销金额、各病种分布情况等。

　　3. 运用科学的统计方法和工具，对统计数据进行整理和分析，生成统计报表和分析报告，为诊所管理决策提供数据支持。

　　四、信息报送

　　1. 严格按照医保部门的`要求和规定时间，报送各类医保统计报表和信息。报表内容应真实、准确、完整，经诊所负责人审核签字后上报。

　　2. 在报送过程中，要确保数据传输的安全和稳定，防止数据丢失或泄露。如遇特殊情况无法按时报送，应及时向医保部门说明原因，并采取相应措施尽快完成报送。

　　五、信息存档

　　1. 建立医保统计信息档案管理制度，对所有医保统计资料进行分类存档，包括纸质文档和电子文档。

　　2. 档案保存期限应符合相关法律法规和医保部门的规定，一般不少于x年。对于重要的统计数据和文件，应长期保存。

　　3. 定期对档案进行整理和清查，确保档案的完整性和可查阅性。如发现档案缺失或损坏，应及时采取措施进行补救。

　　六、信息安全

　　1. 加强医保信息系统的安全防护，安装防火墙、杀毒软件等安全设备，定期进行系统升级和维护，防止黑客攻击和病毒感染。

　　2. 对医保统计信息的访问和使用进行严格权限管理，只有经过授权的人员才能查询、修改和导出医保数据。

　　3. 工作人员应妥善保管自己的账号和密码，不得随意泄露给他人。同时，要严格遵守保密制度，对涉及患者隐私和医保机密的信息予以保密。

　　七、监督与考核

　　1. 诊所负责人应定期对医保统计信息管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。

　　2. 将医保统计信息管理工作纳入绩效考核体系，对工作表现优秀的人员给予表彰和奖励，对违反制度或工作失误的人员进行批评教育和相应处罚。

　　3. 积极配合医保部门的监督检查和审计工作，如实提供医保统计信息和相关资料，确保诊所医保统计信息管理工作规范、有序开展。

　　通过实施本诊所医保统计信息管理制度，能够有效提高医保统计信息的质量和管理水平，为诊所的医保服务和管理决策提供有力保障，同时也为医保部门的监管和政策制定提供准确的数据支持。

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　　一、目的

　　为规范诊所医保统计信息工作，确保医保数据的准确性、完整性和及时性，有效利用医保信息进行管理决策和服务质量提升，特制定本制度。

　　二、信息收集

　　1. 患者信息

　　在患者就诊时，详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、医保类型等。

　　确保患者医保卡号的准确录入，以便后续医保结算和信息查询。

　　2. 诊疗信息

　　准确记录患者的诊断结果、治疗方案、检查项目、用药情况等诊疗相关信息。

　　对每项诊疗费用进行明细记录，包括项目名称、规格、数量、单价、金额等。

　　3. 医保结算信息

　　记录医保报销的类型、比例、金额以及患者自付部分的金额。

　　留存医保结算的凭证和相关文件，以备后续核对和查询。

　　三、信息统计

　　1. 专人负责

　　安排专门的统计人员负责医保信息的统计工作，统计人员应具备一定的医学和统计知识，熟悉医保政策和相关法规。

　　2. 统计周期

　　按日、周、月、季度和年度进行统计，分别生成相应的'统计报表。

　　日报主要统计当天的就诊人数、医保收入等基本数据；周报和月报进行更详细的数据分析，包括各类疾病的就诊情况、费用构成等；季度和年度报表则对整个时间段内的医保运行情况进行全面总结和分析。

　　3. 统计内容

　　包括但不限于就诊人次统计（按医保类型、科室、疾病分类等）、医疗费用统计（总收入、医保报销金额、自费金额等）、药品使用统计（各类药品的使用量、金额、占比等）、医保政策执行情况统计（报销比例符合率、违规情况等）。

　　四、信息分析

　　1. 定期分析

　　每月至少进行一次医保信息分析会议，由诊所负责人、医保管理人员和统计人员参加。

　　对统计数据进行深入分析，找出医保运行中的问题和趋势，如费用增长过快的原因、某些疾病的高发情况等。

　　2. 对比分析

　　与同期数据进行对比，分析各项指标的变化情况，评估诊所医保工作的成效和改进方向。

　　与同行业其他诊所的医保数据进行对比，借鉴优秀经验，发现自身不足。

　　3. 关联分析

　　分析医保政策调整对诊所的影响，如不同报销比例对患者就诊选择和费用的影响。

　　研究诊疗行为与医保费用之间的关联，为优化诊疗方案和控制费用提供依据。

　　五、信息报送

　　1. 内部报送

　　统计报表和分析报告按时报送至诊所负责人和相关科室，为管理决策提供数据支持。

　　相关科室根据信息反馈，及时调整工作策略和流程，提高医保服务质量和效率。

　　2. 外部报送

　　按照医保部门的要求和规定时间，准确报送各类医保统计报表和信息。

　　确保报送数据的真实性和完整性，如有特殊情况需及时说明。

　　六、信息安全与保密

　　1. 信息安全

　　采取必要的技术措施和管理手段，保障医保统计信息系统的安全稳定运行。

　　定期对信息系统进行备份和维护，防止数据丢失和损坏。

　　2. 信息保密

　　严格遵守医保信息保密制度，对患者的个人信息和医保数据进行保密。

　　限制信息访问权限，只有经过授权的人员才能查询和使用医保统计信息。

　　七、监督与考核

　　1. 监督检查

　　诊所负责人定期对医保统计信息工作进行监督检查，确保制度的执行情况。

　　对信息收集、统计、分析和报送等环节进行抽查，发现问题及时整改。

　　2. 考核评价

　　将医保统计信息工作纳入绩效考核体系，对相关人员的工作表现进行评价。

　　对工作认真负责、数据准确及时的人员给予奖励，对违反制度或工作失误的人员进行处罚。

　　通过建立健全诊所医保统计信息管理制度，能够提高医保管理水平，为患者提供更好的医保服务，同时也为诊所的可持续发展提供有力保障。