医嘱查对制度

医嘱查对制度（精选15篇）

　　在日常生活和工作中，很多情况下我们都会接触到制度，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。那么拟定制度真的很难吗？以下是小编精心整理的医嘱查对制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　医嘱查对制度 1

　　一、医嘱查对制度

　　1、医嘱一般在上午10：00之前开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

　　2、医师写出医嘱后，要复查一遍。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

　　3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

　　4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

　　5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　　6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

　　二、有疑问医嘱执行制度

　　1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

　　2、当班护士在遇到有疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

　　3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科室主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

　　三、执行医嘱流程

　　常规流程：阅读—查对—确认—打印医嘱执行单—执行（操作前、操作中、操作后）疗效及不良反应观察

　　1、医嘱处理护士接医生下达的'医嘱后，认真阅读及查对。

　　2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

　　3、打印医嘱执行单

　　4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

　　5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

　　6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

　　四、口头医嘱制度与执行流程

　　1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。

　　2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

　　3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

　　4、抢救结束医生应在六小时内据实补记所下达的口头医嘱。

　　5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

　　6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

　　医嘱查对制度 2

　　1、处理医嘱后需经第二人核对后方可执行。

　　2、处理医嘱及核对者均需签全名

　　3、临时医嘱要记录执行时间并签全名。

　　4、有疑问的`医嘱，需向医师询问无误后方可执行。

　　5、抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医师确认无误方可执行，保留用过的安剖，经两人核对无误方可弃去。

　　6、医嘱应班班查对，护士长每周总查对两次，并签全名。总核对医嘱有登记，参加者签名。

　　7、重整医嘱，需经第二人核对。

　　医嘱查对制度 3

　　一、医嘱查对制度

　　（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

　　（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

　　（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

　　（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。

　　（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。

　　（6）护士长每周总查对医嘱2次。

　　二、医嘱执行流程：

　　（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

　　（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

　　（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

　　（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

　　（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

　　紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

　　1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

　　2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

　　3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

　　4、抢救结束医生应及时补记所下达的'口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

　　5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

　　6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理

　　一、口头医嘱制度

　　1、一般情况下不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。

　　2、紧急情况下医生可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后执行。

　　3、给药时，须与医生再次核对药物的名称、计量、用法，确保用药安全。

　　4、保留用过的空安瓿，以备查对。

　　5、将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。

　　6、抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。

　　7、护士在医嘱单上签名。

　　8、对违反以上规定者，给予处理。

　　二、口头医嘱执行流程

　　（1）医生下达口头遗嘱

　　（2）护士复诵一遍

　　（3）与医生共同核对药物

　　（4）实施治疗护理

　　（5）保留空安瓿

　　（6）记录口头医嘱内容

　　（7）医生补开医嘱

　　（8）护士签名

　　医嘱查对制度 4

　　1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱4次，并记录。

　　2、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

　　3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者完整重述确认，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间

　　4、护士长每周总查对医嘱一次，并记录。

　　医嘱查对制度 5

　　1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。

　　2、处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

　　3、医嘱应做到班班查对，每天总对，包括医嘱单、执行单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本并签名。

　　4、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录时间，执行者签名。

　　5、抢救患者医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要及时补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。

　　6、对有疑问的.医嘱，须经核实后执行。

　　医嘱查对制度 6

　　一、处理医嘱后均须经第二人核对。

　　二、处理医嘱者和核对者（非处理医嘱者）均须签全名。

　　三、按照江苏省《病历书写规范》的要求执行医嘱并及时记录。

　　四、有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

　　五、医嘱应做到班班查对，每天总查对，每周护士长参加总核对至少2次以上，科室建立医嘱规范执行持续质量改进表。

　　六、一般情况下不执行口头医嘱。抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行。保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去，并及时请医师补写所下达的`口头医嘱。

　　医嘱查对制度 7

　　1、医生开出医嘱后，护士应及时、准确地输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。

　　2、每天查对医嘱2次，由1人口诵医嘱内容，1～2人核对，并有记录，核对者签名。

　　3、执行医嘱应严格“三查七对”（治疗前、治疗中、治疗后查；核对床号、姓名、药品、浓度、剂量、方法、时间），查对无误，方可执行。对有疑问的医嘱必须向开具医嘱的医生问清后方可执行。发现问题及时补救。

　　4、下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的'处理情况。

　　5、转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。

　　6、护士执行临时医嘱时，应由执行者在医嘱单上认真填写执行时间并签名。

　　7、在一般情况下护士不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。

　　医嘱查对制度 8

　　1.处理医嘱，应做班班查对。

　　2.处理医嘱者，及查对者均须签全名。

　　3.临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱须向有关医师询问清楚后方可执行。做好五不执行即口头医嘱不执行（抢救除外），医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药时间、剂量不准不执行，自备药无医嘱不执行。

　　4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复述两遍，与医生核对无误后方可执行，并保留用过的空药瓶至抢救结束，经两人核对后方可弃去。同时督促医生在抢救结束6小时内据实补齐医嘱并签全名。

　　5.整理医嘱后，必须经第二人查对。

　　6.护士长每周总查对医嘱一次。

　　医嘱查对制度 9

　　一、概述

　　1、医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。

　　2、医嘱种类

　　⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。

　　⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。

　　⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。

　　二、医嘱开具资质与规范

　　1、医嘱相关资质

　　⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。

　　⑵执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

　　2、医嘱规范

　　⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的.医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。

　　⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。

　　⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。

　　⑷重整医嘱类：

　　①如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱；

　　②转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。

　　⑸每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。

　　⑹特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。

　　⑺医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。

　　三、医嘱书写规范

　　1、药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。

　　2、用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写。

　　3、药物应标明剂型。

　　4、固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。

　　5、单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。

　　6、医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。

　　7、药物过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。

　　8、取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。

　　四、医嘱执行规范

　　1、护士在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

　　2、护士每班要查对医嘱，防止遗漏。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　　3、护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向医师提出，必须查清明确后方可执行，必要时有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

　　4、医师下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师核对无误后方可执行，并保留药物安瓿。医师在抢救或手术后（6小时内）要及时据实补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。

　　医嘱查对制度 10

　　1、口头医嘱只限于对患者实施紧急抢救时使用，内容一般只涉及抢救药品和主要抢救措施。非紧急抢救患者时，医师不得下达口头医嘱。

　　2、医师在下达口头医嘱时，要表达清晰、表述准确，对抢救用药，要明确药品名称、使用剂量和使用方法。

　　3、护士执行口头医嘱前，要完整复述医嘱内容，经医师确认无误后，方可执行。

　　4、对执行的每次口头医嘱，护士均应将药品名称、使用剂量、使用方法和主要抢救措施以及执行时间（到分钟），及时准确地速记于抢救用药登记本中。

　　5、护士应妥善保存抢救过程中使用的药品空安瓿。

　　6、抢救结束后，医师和护士共同核对记录本中相关记录和药品空安瓿，确认无误后，进行双签名，以备核查。

　　7、补记书面医嘱。 口头医嘱执行流程： 患者需紧急抢救医师下达口头医嘱护士完整复述医嘱内容医师确认无误执行医嘱补记书面医嘱抢救结束，医师和护士共同核对并在登记本上签字保存药品空安瓿护士将药品名称、剂量、用法和主要抢救措施记录于抢救记录本中

　　医嘱查对制度 11

　　在临床工作中，一般情况下不得执行口头医嘱。在急诊、抢救危重病人时，医师来不及书写医嘱时，可口头下达医嘱，应遵循以下规定：

　　一、在急诊、抢救危重病人时，因病情危急，时间紧迫，医师来不及书写医嘱时可执行口头医嘱，其他任何情况下，护士等不得执行口头医嘱。

　　二、医师下达口头医嘱后，护士应复述一遍，得到医师确认后方可执行。

　　三、现场应有两个人听到同样的医嘱。

　　四、护士执行口头医嘱时应做好“三查八对”工作。

　　五、口头医嘱的.注射剂执行后应保管好安瓿或包装物，以便核对口头医嘱时使用。

　　六、应在6小时以内完成已执行口头医嘱的补记工作，补记工作由执行口头医嘱的护士负责完成。

　　七、下达口头医嘱的医师应及时在补记记录上签字。

　　八、非上述情况护士执行口头医嘱视为违规，一经发现将严肃处理。

　　医嘱查对制度 12

　　（1）医嘱执行制度

　　1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

　　2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

　　3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

　　5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

　　6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的'参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二个人核对后方可执行。

　　7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

　　（2）护嘱执行制度

　　1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

　　2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

　　3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

　　4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

　　5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

　　6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

　　医嘱查对制度 13

　　（一）基本要求

　　1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

　　2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。

　　3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

　　4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。

　　（二）长期医嘱

　　1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。

　　2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

　　（三）临时医嘱

　　1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

　　2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

　　3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并签名。

　　（四）口头医嘱

　　1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。

　　2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。

　　3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

　　（五）医嘱执行流程

　　医师下达医嘱

　　护士确认是否是执业医生签字

　　核实医嘱的正确性

　　正确

　　执行医嘱，在医嘱单上填写执行时间并签全名

　　错误

　　通知下医嘱医生取消医嘱并重下医嘱，必要时通知科主任

　　护理查房制度

　　各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。

　　（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。

　　1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

　　2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技术等。

　　3、教学查房主要包括临床护理教学计划的.组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

　　（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜查房每日一次。

　　（三）护理查房的要求

　　1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

　　2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

　　3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高护理业务为主。

　　4、作好查房记录。

　　医嘱查对制度 14

　　一、相关制度

　　1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。

　　2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。

　　3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。

　　4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。

　　5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

　　二、相关规范

　　(一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。

　　1、长期医嘱的.项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时

　　间、执行护士签名。

　　2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。

　　3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。

　　4、长期医嘱书写要求

　　(1)长期医嘱一般在上午10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。

　　(2)医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期0：05。

　　(3)书写医嘱用中文或拉丁文缩写词，每日3次写为“tid或3／d，每4小时一次写为q4h或4小时一次。

　　(4)转入、手术、产后医嘱为重开医嘱，应在医嘱单原有医嘱的最后一项下划一红线表示以上医嘱作废。如果长期医嘱停止一页超过2/3应重整医嘱，如系重整医嘱，则在最后一项医嘱下面划一红线，将须继续执行的长期医嘱按原来日期依先后顺序抄于红线下面。整理后医嘱应由第二人核对。

　　(二)临时医嘱是指有效时间不超过24小时的医嘱。只能执行一次。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执

　　行时间、执行护士签名等。

　　1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻。指定执行时间的临时医嘱，应严格在指定时间执行。执行即刻医嘱一般要在医嘱开出时间的10分钟内执行。护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。

　　2、临时备用医嘱：仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。如在12小时内未用，则在该医嘱后用红笔写“未用”字样标明。

　　3、药物的敏感试验结果应以红色“(+)”表示阳性，以蓝色“(-)”表示阴性记录在临时医嘱单上。

　　4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

　　医嘱查对制度 15

　　一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药剂科、医务科、院感科等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

　　二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、院感科、药事委员会、检验科等部门负责人或具有中级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。

　　三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查妇产科手术治疗病例和儿科病例。

　　四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。

　　五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

　　1、适应症不适宜；

　　2、遴选的药品不适宜；

　　3、药品剂型或给药途径不适宜；

　　4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种；

　　5、用法用量不适宜：

　　6、联合用药不适宜；

　　7、重复用药；

　　8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

　　9、其他用药不适宜情况等。

　　六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

　　1、无适应症用药；

　　2、用药与诊断不相符合；

　　3、无正当理由开具高价药；

　　4、无正当理由超说明书用药；

　　5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。

　　七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的`，上报分管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。

　　八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

　　九、医院每季度根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

　　十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。

　　十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。

　　十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。