医院工作制度

医院工作制度（精选17篇）

　　在现在社会，很多地方都会使用到制度，制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。拟定制度需要注意哪些问题呢？下面是小编为大家整理的医院工作制度，欢迎大家分享。

　　医院工作制度 1

　　(一)保洁员须树立全心全意为医院服务的思想，尽心尽力、尽职尽责、保质保量完成负责区域的卫生工作。

　　(二)遵守各种规章制度，工作期间必须统一整洁着装上岗，服从领导安排，若有事外出，须向管理人员请假，回来后需销假。

　　(三)每天上午和下午对所负责的办公室、会议室、楼梯、公共过道、厕所各清扫一次，对保洁工作区域内随时进行巡视，对发现的垃圾、纸屑等立即进行清除。

　　(四)每月对各楼层清洁消毒一次，每天把垃圾送到指定地点。

　　(五)如发现有杂物、办公用具弃置在过道、楼梯间的，应主动向有关处室联系，如确属处室不需要的，应尽快清运。

　　(六)发现自己所负责的卫生区域内的各种设备损坏，应尽快报告保洁领班，领班向医院后勤中心汇报，即时安排修理。

　　(七)保洁工所负责的卫生区域内要做到门窗干净,无蜘蛛网、积尘等。

　　(八)保洁工之间要搞好团结，互相帮助，相互配合，服从保洁组长的.指挥，增强保洁意识，树立形象。

　　(九)遇有重大会议或紧急事项，保洁工必须无条件服从指挥，齐心协力，尽快完成交办的任务。

　　(十)保洁工要注意文明礼貌，尊重领导，不讲脏话，粗话。不工作时，应在指定的休息室休息，看书、看报、学习业务知识，不断提高自身素质。

　　(十一)公司领导和保洁领班对保洁工作定期进行检查，检查中发现有灰尘、积垢、纸屑、杂物、污迹等，视情况严重程度给以批评、教育或罚款1―5元。被医院领导和科室人员投诉第一次，批评教育，第二次，罚款５－１０元，三次以上，屡教不改，扣除当月工资，作开除处理。发现偷盗病人及院方物品，公司财物的，做开除处理，扣除当月工资，视情节罚款或交治安部门处理。

　　医院工作制度 2

　　为了切实搞好医院卫生工作，美化医疗环境，营造良好的工作、就诊环境。清洁工必须执行以下规定：

　　一、清洁工必须服从辖区科主任、护士长卫生检查、监督管理。

　　二、作息时间：每天在上班前完成包干区的卫生清洁工作。不定时做好包洁工作。

　　三、卫生要求：做到无积尘、积水，无烟蒂，无痕迹废物，无蜘蛛网，无卫生死角。

　　四、用具摆设有序，不得乱存私人物品。

　　五、做到文明用语，衣帽整洁。

　　六、工作时间不得串科室、干私活。

　　医院工作制度 3

　　1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时务必戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

　　2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

　　3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品务必到达灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品务必到达消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。

　　4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的'物品严格分开，并有明显标志。

　　5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。

　　6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。

　　7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。

　　8、供应室务必将无菌与清洁、污染物品分开存放。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

　　医院工作制度 4

　　1、医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的各项政策规定。

　　2、根据市医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的.各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

　　3、负责对外接待(上级主管部门领导检查、参观)。对内协调和相关科室的全面工作(病房、药房、计算机房、财务科等)。

　　4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

　　5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

　　6、负责审批有关转诊、特殊并特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

　　7、积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。

　　8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

　　9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

　　医院工作制度 5

　　1、认真贯彻执行《消毒管理办法》，做好消毒隔离工作，严防交叉感染，保护病人、工作人员。

　　2、技术操作要严格执行无菌操作规程，严格执行一人一管一针一用一消毒制度。医务人员工作时要着装整齐、清洁，穿好工作服、戴好工作帽和口罩，诊疗工作前后要洗手。

　　3、治疗室空气、地面要定期消毒，必要时随时消毒并做好记录。每一天上班前、下班后都要搞好所有工作场所的`清洁工作。

　　4、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期消毒。消毒液要定期更换。体温计、压舌板用后，应及时用消毒液浸泡。

　　5、传染病人或疑似传染病人，应做隔离观察处置，尽快作出诊断和转送上级医院治疗。

　　6、传染病人的排泄物和用过的物品要及时消毒和处理。

　　医院工作制度 6

　　一、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想， 千方百计为病人解除病痛。

　　二、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。

　　三、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

　　四、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

　　五、为病人保守医密，实行保护医疗，不泄露病人的'隐私和秘密。

　　六、互学互敬，团结协作，正确处理同行同事间的关系。

　　七、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

　　医院工作制度 7

　　一、文明行医、礼貌待人、尊重病人人格，绝不与病人争吵。

　　二、不购销假冒伪劣药品，确保群众用药安全有效。

　　三、不推诿病人，保证做到首诊负责制。

　　四、工作人员实行“亮牌、亮号”上岗。

　　五、严格执行物价政策，不乱收费。

　　六、提供建立家庭病床，联系住院转院，代请出诊、会诊。

　　医院工作制度 8

　　一、严格遵守社区卫生服务机构各项规章制度和医疗操作规程，主动深入社区开展工作。

　　二、衣帽整洁，持证上岗，态度和蔼，语言文明，耐心周到，对服务对象一视同仁，热情负责，遵守医德。

　　三、做病人知心朋友，为患者及家庭排忧解难，为他们保守隐私和秘密。

　　四、杜绝伪劣药品，不开大处方、人情方、不开搭车药，不开假医疗证明。

　　五、负责做好社区急危重病人的双向转诊及会诊工作。

　　六、不得接受病人及其家属的.红包、礼品和吃请。

　　七、遵纪守法，不假借出诊、巡诊之便干私活。

　　八、保持社区卫生服务机构内外的清洁、卫生。

　　九、实行２４小时应诊制度。

　　十、爱岗敬业，尽职尽责，分工合作，精诚团结。

　　医院工作制度 9

　　1.营养厨房应有专职营养师负责管理，并是按照临床营养治疗方案（处方），治疗膳食的要求正确制作、分发的执行工作室。

　　2.保障食品安全，营养厨房的食品卫生、营养治疗膳食的制作和质量控制接受营养专业人员的指导、监督。

　　3.营养厨房的营养厨工设置与床位比是1：25-30；并与工作量与开设膳食种类相适宜

　　4.营养厨房的'建筑和布局按照食品卫生管理要求执行，治疗膳食和少数民族膳食要有专门操作间（或灶）和专职营养厨师。

　　5.参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见，整改意见有书面资料。

　　6.营养厨房工作人员均经医院内部的医学营养学、食品卫生、食品法规培训，考核合格。

　　医院工作制度 10

　　一、正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作则，奉公守法，同一切贪污盗窃违法乱纪行为做斗争。

　　二、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回，几是预算以外的，无计划的开支，应坚持杜绝，对于临时性的必须开支，应按审批手续办理。

　　三、根据事业计划，正确及时编制年度和季度的.财务计划（预算），办理会计业务，按照规定的格式和期限报送会计报表。

　　四、加强医院经济治理，定期进行经济活动分析，并会同有关科室做好经济核算的治理工作。

　　五、一切对外采购开支，均应取得合法的原始凭证，由经手人、验收人、主管领导签字后方可报销，出差或因公借支，须经主管部门领导签字，任务完成后及时办理结帐、报销手续。

　　六、会计人员要及时办理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

　　七、财务科应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器材等资产进行经常性监督，及时清查库房，做到心中有数，防止积压和浪费。

　　八、每日收入现金及时送存银行，库存现金不得起过银行规定限期额，出纳和收费人员不得以长补短，如有差错，由经手人具体登记，每月集中讨论，找出原因及领导批示处理。

　　九、原证凭证、帐本、工资册、财务报表等资料以及会计人员交接、均按财政部门办理。

　　医院工作制度 11

　　一、医院感染管理制度

　　（一）建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职（兼职）管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。

　　（二）医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工作汇报，研究改进工作。

　　（三）医院感染管理专职（兼职）人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

　　（四）科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反馈，并提出改进措施。

　　（五）加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测知识，提高医护人员的监控水平。

　　二、医院传染源管理制度

　　（一）医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。

　　（二）严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。

　　（三）检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

　　（四）对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行消毒、隔离制。

　　（五）高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

　　三、环境卫生管理制度

　　（一）病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。

　　（二）禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

　　（三）医院内的污水排放应符合国家规定的`医院污水排放标准。

　　（四）各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓度、效果及空气含菌量进行监测。

　　（五）医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。

　　（六）共用重点监测科室（消毒供应室、手术室、治疗室、注射室）均应严格执行消毒常规，已消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行细菌学监测。

　　四、医院感染防范制度

　　1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

　　2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

　　3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒（灭菌）一擦拭（消毒液擦试）（含氯消毒剂），冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完毕及时整理。

　　4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时间。

　　5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。

　　6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。

　　7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。

　　8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放碘伏的油膏缸，每周更换二次。

　　9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

　　10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

　　11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

　　12、非治疗物品不得入治疗室。

　　五、抗生素使用制度

　　（一）医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。

　　（二）各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

　　（三）已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

　　（四）急性细菌感染使用抗生素3—5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

　　（五）细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

　　（六）一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

　　（七）使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

　　（八）药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

　　医院工作制度 12

　　1、统计报表是医院的机密文件，任何人不得擅自携出院外。

　　2、统计报表生成后不得擅自修改。

　　3、统计报表必须按时间、口径、范围报送。

　　4、统计数据报表按期装订、分类、专人管理并归档。

　　5、统计报表、统计数据调阅必须登记。

　　6、禁止外单位调阅统计数据报表，特殊情况需经院长批准。

　　医院工作制度 13

　　一、母婴室应设置在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手装置。工作人员进入室内接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。

　　二、病床每一天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每一天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本就应用消毒液消毒后排入医院污水处理系统。病房和走廊地面每一天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。

　　三、住院产妇推荐使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前务必洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具务必单独使用，实行双灭菌。

　　四、婴儿所用的'被褥、衣物、尿布（推荐使用纸尿裤）和浴巾等物品，务必经过灭菌处理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，务必严格执行分组护理的隔离技术。

　　五、严格执行一人一针一管一用一消毒制度。

　　六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。

　　七、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。

　　八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。

　　九、严格探视陪住制度。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。

　　十、每月务必对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录，对不合格的以及接近限值的，务必及时分析原因并用心采取措施，重新监测直到合格。

　　十一、对有乙肝等传染病的病人，应实行隔离治疗，并在病历夹、床头卡上标明“乙型肝炎”等标志，所用用具、物品、被服单独放置，单独处理。

　　医院工作制度 14

　　首诊负责制度

　　1、门诊首诊负责制度

　　（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。

　　（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。

　　（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。

　　（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。

　　（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。

　　（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。

　　2、急诊首诊负责制度

　　（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。

　　（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。

　　（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

　　三级医师查房制度

　　一、科主任、正副主任医师查房制度

　　科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

　　（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

　　（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

　　（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。

　　（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

　　（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。

　　二、主治医师查房制度

　　（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。

　　（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。

　　（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

　　（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

　　（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

　　（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

　　（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。

　　（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

　　（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

　　3、住院医师查房制度

　　（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。

　　（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

　　（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

　　（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

　　（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

　　（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

　　分级护理制度

　　一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱

　　分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求标记。

　　二、特别护理

　　(一)病情依据：

　　1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

　　2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

　　3.各种严重外伤、大面积烧伤。

　　(二)护理要求：

　　1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。

　　2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

　　3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

　　三、一级护理

　　(一)病情依据：

　　1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

　　2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

　　3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

　　(二)护理要求：

　　1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

　　2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。

　　3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。

　　4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。

　　5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。

　　四、二级护理

　　(一)病情依据：

　　1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

　　2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

　　3.一般手术后或轻型先兆子痫等。

　　(二)护理要求：

　　1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。

　　2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

　　3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

　　4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

　　五、三级护理

　　(一)病情依据：

　　1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

　　2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

　　3.可以下床活动，生活可以自理。

　　(二)护理要求：

　　1.可以下床活动，生活可以自理。

　　2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。

　　3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。

　　4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。

　　5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

　　术前讨论制度

　　一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

　　二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。

　　三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

　　四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

　　疑难病例讨论制度

　　一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。

　　二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。

　　三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

　　死亡病例讨论制度

　　一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。

　　二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

　　三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。

　　四、死亡讨论应记入病历，留档备案。

　　危重病人抢救制度

　　一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。

　　二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。

　　三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

　　四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。

　　五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

　　六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

　　七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

　　手术分级分类管理审批制度

　　为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。

　　一、手术分类

　　主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

　　（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

　　（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

　　（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

　　（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

　　注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

　　二、手术医师分级

　　根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

　　（一）住院医师

　　1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

　　2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。

　　（二）主治医师

　　1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

　　2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

　　（三）副主任医师

　　1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。

　　2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

　　（四）主任医师

　　三、各级医师手术范围

　　（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

　　（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

　　（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

　　（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

　　（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

　　（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

　　（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

　　四、手术审批权限

　　手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的'关键。

　　（一）正常手术

　　1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。

　　2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

　　3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

　　4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

　　5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

　　（二）特殊手术

　　凡属下列之一的可视为特殊手术：

　　1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

　　2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

　　3、各种原因导致毁容或致残的。

　　4、可能引起司法纠纷的。

　　5、同一病人24小时内需再次手术的。

　　6、高风险手术。

　　7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

　　8、器官切除及大器官移植。

　　以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

　　此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

　　五、管理要求

　　1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。

　　2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

　　3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。

　　申请批准时需提供以下材料：

　　①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；

　　②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；

　　③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；

　　④开展新手术的可行性论证报告；

　　⑤人员进修学习情况；

　　⑥是否有上级指导医师；

　　⑦其它需要提供的资料。

　　4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。

　　注：临床各科手术具体分类（另发）。

　　医院工作制度 15

　　1.营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。

　　2.二级甲等及以上医院应设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。100张床位的医院至少有一名专职临床营养师。

　　3.必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规

　　4.营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

　　5.负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。

　　6.营养科结合医院特点负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。

　　7.营养科负责住院病人的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写规范》的要求进行记录。

　　8.必须牢固树立以病人为中心、为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养学信息。

　　9.各类医院住院病人膳食应包括基本膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件医院参与或承担肠内营养支持工作。

　　10.由营养科主任负责召集，每月一次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。

　　11.参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。

　　12.人员资质：

　　a)营养师持有卫生行政部门颁发的`营养专业技术资格证书，

　　b)三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业人员担任主任/负责人；

　　13.有岗前培训和在职继续教育制度和计划

　　14.三级甲等医院及有条件的医院，应开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。

　　15.对营养厨房实行外包/或委托加工服务的医院，同样必须将以下制度及职责的要求列入外包/或委托加工合同，进行签约与监督管理。

　　医院工作制度 16

　　抢救工作是否迅速、及时、有效和衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是护理工作中的`一项和重要的任务。

　　一、组织形式及人员安排

　　凡没有设抢救中心的单位，各科应指派有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工作。各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情提出方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

　　二、保证抢救药品及器材装备的供应

　　抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定位放置、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借。以保证应急使用。

　　三、严格执行抢救制度

　　（一）参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，进行人工呼吸和胸外心脏挤压、配血、止血等。并提供诊断依据。

　　（二）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　（三）日夜应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交接及记录，所有药品和空安瓿，须经两人核对方可弃去。口头医嘱在执行时，应加以复核。

　　及时与病人家属及单位联系。

　　除做好抢救记录、登记和消毒外，抢救完毕，须做好抢救小结。

　　医院工作制度 17

　　1、就诊病员必须先挂号,按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急、危、重病人随到随诊。

　　2、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。

　　3、急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。

　　4、贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。

　　5、对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，填写“住院通知单”，办理住院手续，方可入院。

　　6、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。

　　7、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。室内整洁，紫外线消毒有记录。做好科内安全、防火、防盗工作。

　　8、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

　　9、认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。

　　10、对危重病员做到随到随诊，不推诿病人。对新入院病员，根据各自管理范围及病情及时诊治，不得随意拖延，并按规定书写病历和各种记录。

　　11、值班医师应坚守工作岗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治医师每日查房一次，住院医师上、下午各查房一次，危重病员应随时查房，发现问题及时处理。

　　12、加强理论学习，开展基本操作技术的训练，不断提高理论技术水平。

　　13、加强医疗安全教育，严防差错事故的'发生。

　　14、认真搞好帮带工作，不断提高年轻医生的技术水平。做好进修、实习生的带教工作。

　　15、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守。坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。规范书写病历、处方和各种检查申请单。

　　16、就诊病人必须先挂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊。

　　17、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗设施得力，必要时转上级医院诊治。

　　18、根据理，法，方，药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整，准确，整洁，要签全名，并详细向病人交代病情及注意事项。

　　19、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

　　20、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全，防火，防盗工作。

　　21、做好科内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。

　　22、中药房应有（西）药士或经过系统训练的具有一定药物知识的人员担任，中药房人员工作时要严肃认真，精神集中，根据有处方权的医师（士）签署的正式处方配方。中药房人员本人及家属的处方需有其他中药人员调配。

　　23、调配前要认真审查处方中的病人姓名，年龄，性别，药名，用量，剂量，服法，配伍，禁忌，以及是否计价交费（记账）无误后，方能调配，如有疑问必须找处方医生问明，并及时更正，签名后再予配方。

　　24、凡医生注明急重病的处方，一律给予优先配发。

　　25、药品应分类存放，药斗和药瓶应贴品名标签，药品更位，标签随即更改。新增药品及短缺品称，应及时通知有关科室。

　　26、药品的衡量器具，应经常保持清洁，固定位置存放，定期检灵敏度。药房应保持整齐，清洁，做好安全保卫工作。

　　27、就诊病人必须先挂号，按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊。

　　28、热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗设施得力，必要时转上级医院诊治。 8、 根据理，法，方，药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整，准确，整洁，要签全名，并详细向病人交代病情及注意事项。

　　29、实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。

　　30、讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全，防火，防盗工作。

　　31、做好科内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。