医疗事故技术鉴定委托书

医疗事故技术鉴定委托书

　　如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无权终止委托协议。在日新月异的现代社会中，我们在生活中也会经常用到委托书。为了让您在写委托书时更加简单方便，以下是小编帮大家整理的'医疗事故技术鉴定委托书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗事故技术鉴定委托书1

　　编号：_________________________________

　　医疗机构名称：_________________________

　　法定代表人：___________________________

　　医疗机构地址：_________________________

　　邮政编码：_____________________________

　　机构代码：_____________________________

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：___________________________

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

　　代理人签名：_______________________

　　日期：________年________月________日

医疗事故技术鉴定委托书2

　　编号：xxxx

　　医疗机构名称：xxx

　　法定代表人：xxx

　　医疗机构地址：xxx

　　邮政编码：xxxx

　　机构代码：xxxx

　　鉴定申请：

　　代理人姓名：xxx

　　与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx

　　性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx

　　年龄：xxx通讯地址：xxx

　　患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx

　　医疗机构：xxx(公章)

代理人签名：xxx

　　日期：x年x月x日