医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书

　　医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。以下为大家分享的是医疗机构校验申请书，希望对大家有所帮助。如果想了解更多内容，敬请关注CN公文站!

　　医 疗 机 构 校 验 申 请 书

　　申请单位 (章)

　　法 定 代 表 人 (章)

　　(主要负责人)

　　登 记 号

　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　(医疗机构代码)

　　申请日期 年 月 日

　　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

　　填 表 说 明

　　一、封面的填写

　　1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

　　2、申请单位，即医疗机构第一名称。

　　3、登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。

　　4、申请日期:指此表填写完毕报登记机关校验的日期。

　　二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:

　　1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。

　　2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

　　3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类(9)中。

　　4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

　　5、服务对象:只选择一项填在括号中。

　　6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。

　　7、占地面积:按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

　　8、资金总计:固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

　　9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

　　10、诊疗科目申报表的填写:按原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目在申报表中一、二级科目前打"√"或"×"，如原医疗机构执业许可证上核准的诊疗科目只有一级科目的，二级科目按实际开设的科目填写。

　　三、人员情况的填写:

　　在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。

　　1、职工人数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。"职工总数"应为"卫生技术人员数"、"其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和。

　　2、人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。

　　3、"人员情况"第一行"其中卫生技术人员数"应为"中医医生"、"西医医生"、"中药人员"、"西药人员"、"检验人员"、"护理人员"、"放射技术人员"、"口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和。"人员情况"第一行"其他技术人员数"应为"工程技术人员"和"财会人员"之和。"行政后勤人员数"应为"管理人员"和"其他人员"之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。

　　4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员"、"教学人员"中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。

　　5、"其他中医"指尚未评定技术职称的中医。"其他初级卫生技术人员"包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

　　6、"管理人员"指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入"管理人员"的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。

　　7、"其他人员"指除"管理人员"以外的其他行政后勤人员。

　　8、"康复治疗人员"指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。

　　四、仪器设备的填写:

　　"普通设备"按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。

　　五、业务工作概况的填写:

　　1、出院人数:指所有住院后出院的人数。

　　2、平均开放病床数:以"实际开放总床日数"被本年日历日数(365天或是366天)除所得的商数。

　　3、实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为"实际占用总床日数"一天进行统计，同时亦应统计"出院者占用总床日数"一天，入院及出院人数各一人。

　　4、实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。

　　5、出院者占用总床日数:指出院者住院日数的总和。

　　6、床位周转次数计算公式:

　　出院人数 / 平均开放病床数

　　7、出院者平均住院日计算公式:

　　出院者占用床日数 / 出院人数

　　8、床位使用率(%)计算公式:

　　实际占用总床日数 / 实际开放总床日数

　　9、国家拨款中:经常性拨款指财政拨给医院的差额补助;专款指财政专项拨款。

　　10、业务收入:指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。

　　11、业务补助和专项补助:指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。

　　12、集资:指医疗机构以各种名义集资款。

　　13、贷款:指医院向银行或向财政贷、借入的资金。

　　14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。

　　15、检查费:包括检查收入、放射收入、化验收入。

　　16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。

　　17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入

　　加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。

　　18、诊疗费:指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。

　　19、基本工资:工资目开支的工资。

　　20、奖金补贴:指各类奖金支出及业余医疗补贴。

　　21、药品购置:指药品费支出。

　　22、设备购置:在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。

　　23、消耗品购置:指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。

　　24、维修:指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。

　　25、其他:指补助工资-业余医疗提成+职工福利+公务费+原材料+业务费+租赁费+其他费用+院长基金支出+集体福利基金支出。

　　26、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

　　上一年全年门诊医疗费用总数(元) / (上一年全年门诊诊疗人次总数+急诊诊疗人次总数)

　　门诊医疗费用包括:挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。

　　27、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

　　上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) / 上一年全年出院总人数

　　住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

　　28、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

　　平均每一出院者住院医疗费(元) / 出院者平均住院日

　　医疗机构校验申请书(二)

　　申请单位 (章)

　　法定代表人

　　(主要负责人) (章)

登 记 号　　(医疗机构代码)

　　申请日期 年 月 日

　　中华人民共和国卫生部制

　　填 表 说 明

　　1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

　　2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行) 和补充规定的有关规定填写。

　　3、附表14-2隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

　　4、附表14-2所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

　　5、附表14-2服务对象;填写要求同4。

　　6、附表14-2法定代表人;医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

　　7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

　　8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的`只填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

　　9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

　　10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

　　11、附表 14-4-l职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

　　12、附表14-4-l人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

　　13、附表14-4-l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

　　14、附表14-4-l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

　　1、附表14-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

　　2、附表14-4其他人员;指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

　　3、附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c

　　4、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

　　5、附表14-6出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

　　6、附表14-6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。

　　7、附表14-6实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

　　8、附表14-6实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

　　9、附表14-6出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

　　10、附表14-6出院者平均住院日计算公式:

　　出院者占用总床日数

　　出院人数

　　11、附表14-6床位周转次数计算公式:

　　出院人数

　　平均开放病床数

　　12、附表14-6床位使用率计算公式:

　　实际占用总床日数

　　实际开放总床日数

　　13、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

　　上一年全年门诊医疗费用总数(元)

　　上一年全年门诊诊疗人次总数

　　门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

　　14、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

　　上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

　　上一年全年出院总人数

　　住院医疗费用包括:床位费、药费、手术费、检查费等费用。

　　15、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

　　平均每一出院者住院医疗费(元)

　　出院者平均住院日

　　16、附表14-7

　　(1)医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

　　(2)各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

　　(3)暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

　　(4)无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

　　(5)必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。