学生暑假安全保证书

学生暑假安全保证书(15篇)

　　在充满活力，日益开放的今天，我们使用保证书的情况越来越多，保证书是保证者提出保证时使用的专用书信信或文字材料。那么大家知道标准正式的保证书格式吗？下面是小编精心整理的学生暑假安全保证书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

学生暑假安全保证书1

　　暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：

　　一、遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。

　　二、不私自下河下湾。遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴，不参加“xxx”等组织。

　　三、不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

　　四、不玩火，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的.地方去，预防手足病、甲型等传染病的发生。

　　六、不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。

　　七、体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

　　八、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。

　　九、利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的热情去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成规定的活动。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

　　以上几点，我保证做到！

　　承诺人：_________

　　日期：_________年_________月_________日

学生暑假安全保证书2

　　一年一度的暑假已至，为了让同学们的暑假生活更充实、更有意义，学校特制定安全文明活动要求，希望同学们在度过一个安全、愉快而又有意义的假期的同时做到以下几点：

　　学习活动要求：家长评价执行情况：

　　很好，一般，没执行

　　1、注意安全，远离危险区域，不玩危险游戏，学会保护自己。

　　2、遵纪守法，远离毒品。做一个文明的、有素养的小公民。

　　3、遵守交通规则，不在公路，铁路上玩耍。

　　4、制定一个假期学习活动计划，按时完成暑假作业。

　　5、每天坚持阅读一些有意义的`课外书，做好读书笔记（家长签字）。

　　6、在注意安全的情况下积极参加力所能及的社会性会实践活动。

　　7、为社区做一件好事，为社区安全文明建设提一条合理化建议。

　　8、注意防触电，防雷击，防台风，防火，防煤气，不去池塘，水塘游泳。

　　9、绿色上网，不进“黑网吧”，做文明小学生。

　　10、制定并实践家庭节约（水、电）计划。

　　11、实践“关爱行动”，学会关心身边的每一个人。

　　12、进行科技小制作发明创造活动，开学后交学校。

　　承诺人（学生）

　　孩子假期生活典型事例：

　　家长签字：

　　具体要求：

　　1、请同学们认真执行上述要求。

　　2、开学注册时请将本《承诺书》上交班主任。

xxx小学

　　20xx年6月30日

学生暑假安全保证书3

　　暑假快到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：

　　1、遵守交通规则，不在马路上玩耍，不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。

　　2、要注意用电、用火安全，学习正确使用电器和炉灶，不玩火。

　　3、预防溺水，不在无人监护的情况下私自下水游泳，更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的`水域游泳。

　　4、安全旅游，外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行，确保安全。

　　5、自救自护，利用所学习的一些自救自护的常识，有效防范自然灾害，发生紧急情况自救逃生。

　　6、关注食品安全，能辨别食品卫生状况，不买“三无”产品，保障自身的饮食卫生。

　　班级：_________

　　学生签名：_________

　　家长签名：_________

学生暑假安全保证书4

　　不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

　　尊敬的老师：

　　根据国家规定，本学期法定假期 xxx放假xx天。 为了确保我们节日生活过得安全愉快。我们会遵守以下要求，与父母积极配合搞好假期的安全工作：

　　1、我们要主动做家务，孝敬父母，关爱他人;自觉遵纪守法，不破坏公共设施，爱护周边环境。参加各种有益的社会实践活动。

　　2、我们会不参加各种宗教活动。

　　3、我们会不去“三室一厅”，不玩不利于身心健康的游戏。

　　4、我们在无大人的带领下不会去爬山，游泳或外出游玩，以防事故发生。

　　5、我们保证在节日中不做任何违规违纪的事。

　　6、节日期间我们不会在马路上骑自行车，追车，在马路上玩耍追逐打闹，以防发生交通事故。

　　7、在节日期间我们会注意防煤气中毒，放触电，防骗，防火，防溺水，不随意与陌生人交往，增强自我防护意识。

　　我们保证绝不发生任何安全事故，安全快乐的过好节假日。

　　保证人：

　　体育活动、实训课严格服从老师指挥，严守操作规程，不擅自行动，严防安全事故发生，不在体育设施上做危险动作。

　　做一名遵守纪律的好学生，做一名合格的“安全监督员”(见到不利现象，多给同学提醒，并及时向老师汇报。)

　　进出学校要有纪律，学生在校门口应自觉下车，要按规定的位置与要求停车，学生的.自行车应按规定停放。不准持藏刀械，自骑摩托车，携带手机上学。上课期间(包括课外活动、夜自修、午睡)不能擅自离校，如生病或有急事需经班主任或任课课教师的同意，方可离校。

　　(1)、自觉遵守交通规则，不在公路上踢球、游玩、戏闹。家长作为孩子的监护人，必须保证孩子不乘坐各种不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题，后果自负。

　　夏季到了，为了加强我们的安全，提高我们的安全防范意识，不发生游戏、交通、用电、游泳、饮食等安全事故，我要遵守以下安全公约：

　　20xx年xx月xx日

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

　　节约用水，爱惜粮食，不吃零食，不吃腐烂瓜果，不喝生水，讲究卫生，勤俭节约，爱护书籍、文具等。不破坏公物。

　　讲究卫生，爱护环境，不随地吐痰、不乱丢果壳纸屑，不往墙上踩脚印，不在黑板、墙壁、布告栏等处涂抹乱画、乱踢。校内禁止咀嚼口香糖、泡泡糖。

学生暑假安全保证书5

　　根据上级文件精神，我校于20xx年6月底以前集中对学生进行了安全教育。为了学生的健康成长，使他们能够度过一个平安、祥和、愉快而有意义的假期，特与学生签订暑期安全承诺书。

　　一、除了学校对学生进行暑假安全集中教育外，各班也要在学生离校前认真组织学生进行安全再教育，增强学生“安全第一”的意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

　　二、教育学生遵守社会公德，弘扬社会正气，尊老爱幼，鼓励他们做一些力所能及的家务劳动。

　　三、严禁学生到游戏室、网吧等不利学生身心健康发展的`场所。

　　四、采取积极措施，防止各种意外事故的发生：

　　1、不要擅自到水域玩耍或游泳;

　　2、不准玩火，严禁野外用火，要安全使用蚊香和蜡烛;

　　3、注意安全用电，防雷电，防山洪;

　　4、注意饮食卫生，防止食物中毒，防止中暑;

　　5、注意交通安全，不要乘坐“三无”车辆或船只;

　　6、注意户外活动安全，不在人多的地方聚集，远离危险地带，不做危险游戏，不私自外出游玩。

　　五、有计划地温习功课，完成假期作业，养成良好的习惯。练一手好字，读一本好书，做一些小发明、小创造、小制作等，丰富学生暑假生活。

　　学生(签名)：

　　yjbys小学

　　20xx年6月30日

学生暑假安全保证书6

　　为度过一个安全、健康、愉快的假期，特向家长教师作如下保证：

　　1、不燃放鞭炮，如果要燃放，必须有家长陪同。不玩火、易燃易爆危险品及火枪等危险玩具。

　　2、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。

　　3、不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入学校、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　4、严禁到水库、河道等有冰的地方玩耍，若发生事故，要大声呼救。

　　5、同学们要养成良好的卫生习惯，不买“三无”食品，不大吃大喝，多锻炼，生活要有规律，提高身体素质。

　　6、自觉抵制不良诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏，不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。

　　7、利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自我的精神生活。

　　8、认真完成假期作业，为新学期的学习奠定良好的.基础。

　　9、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、团体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的假期。

保证人：xxx

　　20xx年xx月xx日

学生暑假安全保证书7

　　暑假快到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：

　　1、认真完成假期作业，多看课外书；

　　2、不上树掏雀，不下井掏雀；

　　3、不去水库里游泳，不去机井边玩耍；不自已一个人出去玩耍；

　　4、不爬拖拉机；

　　5、不和别的同学打架；

　　6、多帮家长干农活，干农活时注意安全。

　　1.已告知家长本人留宿事宜并经家长同意。

　　2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶、电熨斗、电吹风、电热毯、个人小风扇、小台灯以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

　　3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。宿舍内不挂布帘和床、墙帷子。

　　4.宿舍内使用微机原则上每宿舍不超过2台，使用微机时，严格遵守《学生宿舍自备微机协议》中的有关规定，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。

　　5.不随意出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。

　　6.不晚归，未经学院（部）负责联系人许可，不准在外留宿。

　　7.未经学生公寓服务中心许可不留宿他人。

　　8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。

　　9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。

　　10.不参加任何性质的传销活动。

　　按时守纪，不违章用火、用电，不私自外出等；

　　在暑假期间，学校仅向留校居住的学生提供居住条件和寝室居住的管理，不允许学生从事非法、扰乱社会治安等活动；留校居住的`学生应每周与家长进行必要的通讯联系，报告自己的生活状况；留校居住者在暑期，若发生意外，仍需按照《人文学院学生安全预案》执行，及时报警、报告；学院、学校在接警后，应及时积极地协助有关部门调查处理相关情况，及时通知学生家长.

学生暑假安全保证书8

　　暑假即将到来，为了让暑假过的安全、愉快、充实、有意义，我决定做到以下几点：

　　一、 遵守交通规则，不骑摩托车，不骑英雄车，不骑车带人，不追车，不爬车，不乘坐无牌无证、无正当手续的车辆。

　　二、 不私自下河下湾。遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴，不参加邪教组织。

　　三、 不随意触摸电器，不私拉乱接电线。

　　四、 不玩火，不携带火柴、打火机等火种或汽油、爆竹等易燃易爆物品进入校园、树林、果园、操场、草坪等容易出危险的地方，不放火烧荒。不随意焚烧废纸杂物。

　　五、 加强锻炼，讲究卫生，增强防病意识，不到人员密集的`地方去，预防手足病、甲型H1N1等传染病的发生。

　　六、 不吸烟、不喝酒，不吃不洁净的食物。

　　七、 体谅父母，多帮助家长做力所能及的农活和家务。

　　八、 利用假期多读书，读好书，用书籍丰富自己的精神生活。自觉抵制不良诱惑，不去营业性网吧，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。

　　九、 利用假期进行社会实践活动，耳闻目睹当前城乡巨变，体会改革开放的伟大成就，用你的眼睛去发现，用你的热情去参与，用你的笔去记录。每人写一篇反映农村或城镇巨大变化的作文。每个社会实践活动小组完成规定的活动。

　　总之，不到危险的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社会、集体和他人的事情，过一个安全、充实、有意义的暑假。

　　以上几点，我保证做到！

　　学 校 章： 学生签字：

　　班主任签字： 家长签字：

　　20xx年7月9日

学生暑假安全保证书9

我院于××××年××月××日开始放暑假，至××××年××月××日开学。为确保顺利、安全度过暑假，承诺做到以下几条：

　　1、在假期中注意安全，不单独外出游玩，不到尚未正式对外开放的野外景点游玩;暑假正值汛期，不到江、河、湖、海等处玩耍、游泳。

　　2、一律乘坐火车或公交公司的`汽车，不私自租车或乘坐无公交营运资质的车辆;自觉遵守交通规则，确保人身安全。

　　3、不组织或参加任何形式赌博活动，不参与封建迷信和传销活动，不从事其他非法活动。

　　4、自觉遵守国家计算机网络安全管理办法的规章制度、社会法规，不利用计算机网络从事危害国家安全，泄露国家秘密等犯罪活动。不上黄色、非法、反动等网站，不观看、复制、传播淫秽音像制品和不良书刊。

　　5、不酗酒、寻衅滋事，打架斗殴，不私藏管制刀具等违禁物品。

　　6、加强专业学习，为下学期学习做好准备

　　7、暑假积极参加大学生社会实践活动，注意安全,全面提高自身综合素质。

　　8、遵守学校、国家的有关安全规定以及法律法规，确保个人人身及国家财产安全。

　　9、讲文明、讲道德、讲诚信，做一名新时代大学生的楷模。

　　××××.××.××

　　班级：

学生暑假安全保证书10

　　又一个学期即将结束，马上迎来暑假，为了让孩子们度过一个健康、快乐、有意义的假期，关注安全是重中之重——快乐暑假，安全第一！因此，学校向全体学生提出以下安全倡议，请全体同学务必遵守。

　　一、强化预防溺水教育。

　　要做到"六不"：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的.水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。尤其要注意遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即寻求成人帮助。

　　二、加强交通安全教育。

　　要遵守交通规则，不在公路上玩耍，行走时要走人行道和斑马线，注意红绿灯，不乱穿公路，要有意识与大货车、翻斗车保持安全距离；不搭乘非法运营和车况差的车辆出行；学生不得驾驶摩托车等机动车辆，12岁以下儿童不准骑自行车上路，16岁以下孩子不准骑电动车上路。

　　三、开展消防安全教育。

　　正确掌握电器、煤气等设备的操作和使用方法，出现意外要及时求救并拨打119报警；要注意用火安全；汛期要注意防雷电；积极参与教育、公安部门组织的"大手拉小手"暑假消防科普活动和消防宣传实践活动；参与"火灾隐患随手拍"活动，拍摄居家周边、旅游点等场所的火灾隐患，向当地的"96119"举报投诉，培养关注身边消防安全的习惯。

　　四、加强食品卫生安全教育。

　　注意饮食卫生，不食用"三无"食品和"过期"食品，不食用街头小摊贩出售的食品，注意个人卫生；做好季节病和流行病预防工作，一旦发现异常要立即带孩子就医。

　　五、注意人身安全。

　　外出应有家长陪同，未经同意不得私自外出、外宿或远游，坚决禁止私自在外留宿；远离拥挤人群和事故现场，不到建筑工地玩耍；单独在家时要关好门窗，不给陌生人开门。

　　六、加强社会活动安全教育，做文明小公民。

　　不得进入营业性的"三室二厅"（歌厅、舞厅、录像厅；电子游戏机室、桌台球室）及"网吧"活动，不登陆不健康网站，不玩不良网络游戏，不外出会见网友；遵守社会公德，爱护公共设施，不破坏公共财物；讲文明，有礼貌，懂法、知法、守法，做个合格小公民。

　　七、加强铁路爱路护路教育：

　　不做危及铁路行车安全的事。不上铁路玩耍；不翻越、进入铁路栅栏。不在铁轨上坐卧、行走、玩耍、逗留；不损坏、拆盗铁路设施、设备；不随意穿越线路，不击打列车，不摆放路障。如发现上述事项的人和事立即主动制止，或打电话向相关部门汇报。

　　承诺人：_________

　　日期：_________年_________月_________日

学生暑假安全保证书11

尊敬的各位xx:

　　你们好！

　　为了保证在暑假期间的.自身安全，特做安全保证如下：

　　1、遵纪守法，自觉遵守村规民约，遵守公共秩序，争做文明小公民。

　　2、不到池塘、水库、河、海等处私自玩耍洗澡，珍爱生命，预防溺水。

　　3、不用湿手摸电器，发现别人触电不能用手拉，要用干木棒把电源打掉。

　　4、注意饮食卫生，不随意吃零食，不食用过期霉变、不合格食品及饮料，预防食物中毒。

　　5、电话号码要牢记：火警119，匪警110，急救中心120。

　　6、自觉遵守交通规则，不在公路上玩耍、追逐、逗留，不与车辆抢行，不尾追机动车辆。没有大人带领不随意外出，不骑自行车。

　　7、不到游戏厅、网吧等不安全场所。

　　8、加强自我保护意识，自觉做到防火、防盗、防电、防骗、防水、防雷等工作。

　　9、不参加封建迷信及有碍社会稳定的一切非法活动。

此致

敬礼

　　保证人;xxx

　　日期：xxxx年xx月xx日

学生暑假安全保证书12

　　不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。

　　现在个别接送学生的车辆超员严重，家长要确保自己的孩子不乘坐超员的车辆。否则由此引发的各种问题，后果由家长自负。

　　乘车的学生，家长要监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车。不得提前出门，更不得在大街上跑闹，扰乱周边居民的正常生活。

　　家长要督促孩子准时上学，学生不能乘车，但有条件的家长可亲自接送，学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定，纵容学生违纪、独自骑自行车上学，那么发生的.一切问题均有家长负责。

　　家长有权监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，并按时给车辆消毒，保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，家长有权向有关部门和单位举报。

年级班学生（签字）：

家长（签字）：

市（中）小学（章）

学生暑假安全保证书13

　　夏季到了，为了加强我们的安全，提高我们的安全防范意识，不发生游戏、交通、用电、游泳、饮食等安全事故，我要遵守以下安全公约：

　　1、自觉遵守交通规则，不得在马路上骑自行车。不在公路上跑闹、玩耍；横穿公路要走斑马线，不得随意横穿。

　　2、不得到人工湖、水库、方塘、水井等危险的地方钓鱼、玩耍、洗澡。

　　3、到游泳馆游泳必须要有家长陪同，不得单独游泳。

　　4、要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器。不要乱动电线、灯头、插座等。

　　5、不要在标有“高压危险”的'地方玩耍。

　　6、不准玩火，不得携带火种，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。

　　7、购买有包装的`食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用。

　　8、大雨天气，不得外出，不得在大树及高大建筑物下避雨。如遇洪峰要顺楼梯到高楼层或地势较高的地方防汛。

　　9、雷雨天，不要使用任何电器设备，避免雷击。

　　10、不与陌生人讲话，一个人在家，不要随便给人开门，如有事情等大人回来再说。

　　11、不得玩易燃易爆物品和有腐蚀性的化学药品。

　　12、不偷不抢，不拉帮结火，不打架斗殴

　　13、不到网吧，游戏厅等娱乐场所去玩，不参与赌博。

　　保证人：_________

　　家长签字：_________

　　班主任签字：_________

学生暑假安全保证书14

　　1.暑假欲留校者应告知家长和所在院系，并须征得家长和院系领导同意方可留校。

　　2.不在宿舍存放、使用以下电器：电炉子、电热杯、电饭锅、“热得快”、电水壶，以及未经学校批准使用的其它电器。不私接电源和乱拉电线。

　　3.不在宿舍内存放、使用各种火源：蜡烛、酒精炉、煤炉、木炭火锅、液化气灶具以及其它种类火源。

　　4.宿舍内，不通过微机观看任何带有反动、淫秽等不健康内容的文字、图片、图象或影碟等。

　　5.不出入异性学生公寓、宿舍内不留宿异性。

　　6.不晚归，未经院系负责联系人和宿舍管理员许可，不在外留宿。

　　7.未经学生学校有关部门中心许可不留宿他人。

　　8.不在宿舍内酗酒、赌博、吸烟。

　　9.不在宿舍区打架斗殴、聚众滋事。

　　10.不参加任何性质的'传销活动。

　　晚上保证在11点前返回宿舍就寝，遵守宿舍管理有关规定，不与他人发生冲突，遇到紧急情况要及时报告楼管、辅导员、保卫处或报警。

　　保证人：xxx

　　院系：xxx

　　专业年级：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

学生暑假安全保证书15

　　为认真贯切落实市委、市政府和市教体局提出创建“平安莱西”的工作要求，推动平安校园创建工作深入开展,努力营造安全、稳定、和谐的育人环境。(中)小学与学生、家长签订交通安全保证书，具体内容如下：

　　一、家长要认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。上学、放学要戴好安全帽，放学必须站好路队，中途不准散队、购物、串门、并排走，时时处处注意交通安全。

　　二、教育孩子乘车时要遵守秩序，注意乘车安全。

　　三、家长作为孩子的第一监护人，必须保证孩子不乘坐无标识、无证、无牌或不合手续的报废车、农用车及个别家长私自组织的无运营手续的违规车辆。否则发生问题，后果自负。

　　四、家长要教育孩子文明乘车，不拥挤，不抢座，不打架，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间的人身安全。

　　五、现在个别接送学生的'车辆超员严重，家长要确保自己的孩子不乘坐超员的车辆。否则由此引发的各种问题，后果由家长自负。

　　六、乘车的学生，家长要监督孩子在规定的时间内到指定的地点等车、坐车。不得提前出门，更不得在大街上跑闹，扰乱周边居民的正常生活。

　　七、家长要督促孩子准时上学，学生不能乘车，但有条件的家长可亲自接送，学校严禁学生独自骑自行车上学。如果家长违背学校规定，纵容学生违纪、独自骑自行车上学，那么发生的一切问题均有家长负责。

　　八、家长有权监督司机，使其驾车时不饮酒、不违章、不超员，并按时给车辆消Du，保证为学生创设一个安全、良好的乘车环境，消除一切不安全因素，对违纪的司机，家长有权向有关部门和单位举报。

　　年级 班 学生（签字）： 家长（签字）：

　　市____（中）小学（章）

　　20xx年7月