投诉调解协议书

投诉调解协议书（精选20篇）

　　在社会发展不断提速的今天，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，下面是小编为大家收集的投诉调解协议书，欢迎大家分享。

　　投诉调解协议书 1

　　申请人：

　　被申请人：

　　（事由）

　　上列双方因____引起争议，申请人__于__年__月__日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　（协议内容）

　　1、________。

　　2、________。

　　3、________。

　　双方当事人（签名）

　　调解委员会主任（签名）

　　劳动争议委员会（公章）

　　____年____月____日

　　投诉调解协议书 2

　　甲方：________

　　乙方：________

　　____年____月____日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元（大写：肆万伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的'一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元（大写：壹万捌仟元整）。

　　二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，

　　并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分，在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　交管部门：________

　　签字时间：____年____月____日

　　投诉调解协议书 3

　　甲方：（下称甲方）

　　乙方：（下称乙方）

　　建筑工程公司诉百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在____区人民主持下，双方当事人调解结案，调解书已于____年10月16日送达。

　　调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于____年10月16日前一次付清。

　　逾期不付按银行货款的`有关规定承担利息；双方互不追究其他责任。

　　现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。

　　经甲、乙方反复协商，达成协议如下：

　　（一）甲方同意变更____区人民（1999）__法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于____年10月26日前一次付清"的决定。

　　（二）乙方于______年12月30日前，付款43209.26；于20____年3月0日付款40000元。

　　（三）甲、乙双方均应信守协议。

　　乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30%计算滞纳金。

　　（四）本协议书一式三份。

　　甲、乙方各执一份，交人民一份。

　　甲方：（公章）乙方：（公章）

　　法定代表人：_______（章）法定代表人：_______（章）

　　____年____月____日

　　投诉调解协议书 4

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲方职工____于____年____月____日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

　　1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款____万元（包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等）。

　　2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的'义务承担无限连带责任。

　　4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

　　甲方（盖章）：乙方：

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　丙方： 丁方：

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　投诉调解协议书 5

　　甲方：___县百货公司；

　　法定代表人：___，系该公司董事长。

　　乙方：城关镇___村民委员会；

　　法定代表人：___，系该村村委会主任。

　　甲、乙双方因土地权属发生争议，经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下，现达成如下协议：

　　一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__县百货公司现状占地平面图为准，见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。

　　二、本协议的附件为__县百货公司占地现状平面图。

　　三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整（￥550000元）。

　　四、甲方今后在__县百货公司现状占地范围内（以__县百货公司现状占地平面图为准）重建时，乙方不得阻挡。

　　五、如一方反悔，不履行本协议及附件的.义务，自行承担法律责任。

　　六、本协议及协议附件一式九份，甲、乙双方各执一份，协调部门和单位各执一份，县政府存档二份，自甲乙双方签字后发生法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　协调单位签字：

　　____年____月____日

　　投诉调解协议书 6

　　申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。

　　被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。

　　纠纷简要情况：

　　____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1）由________承担所有的医疗费用；

　　2）________一次性补偿________误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计________元；

　　3）________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的.方式、地点、期限：

　　1）本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。

　　2）在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人：________（签名或盖章）

　　调解员：________（签名）（人民调解委员会印）

　　____年____月____日

　　投诉调解协议书 7

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

　　一、甲乙双方协商一致，同意自____年____月____日起解除双方的劳动关系。

　　二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的.所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

　　三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的劳动争议和事宜。

　　四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

　　五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：

　　乙方（签名）：

　　代表签字：

　　____年____月____日

　　投诉调解协议书 8

　　甲方（公司）：

　　乙方（员工）：

　　兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。

　　二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的`其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币 元（大写 ）。

　　三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。

　　四、乙方承诺自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

　　五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金 元。

　　六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

　　七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。

　　八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

　　甲方： 乙方：

　　____年____月____日____年____月____日

　　投诉调解协议书 9

　　甲方：

　　乙方：

　　事件经过简述：

　　甲乙双方于____年____月____日，本着友好协商的原则，达成以下协议：

　　一、经甲乙双方协商一致，甲方一次性退还乙方购买电视机款项金额____元（大写：____元），同时补偿乙方要求的.损失费___元（大写：____元）；

　　二、本协议为一揽子解决方案，乙方不得就本次纠纷事件再向甲方、甲方总公司及子公司、四川长虹电子集团有限公司及其子公司提出任何赔偿要求；

　　三、用户购买的型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方；

　　五、甲、乙双方必须遵守协议的各项约定，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，须向受损方另行支付违约金____元（大写：元）；

　　六、凡因执行本协议过程中，发生与本协议有关的任何纠纷，甲、乙双方同意提交绵阳仲裁委员会进行仲裁；

　　七、本协议一式两份，经双方签字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　投诉调解协议书 10

　　甲方：

　　乙方：

　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就__年3月23日在学校发生的`学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币100000000元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

　　二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

　　三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

　　四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方：（签字）

　　乙方：（签字）

　　____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

　　投诉调解协议书 11

　　原告：武义__硅业有限公司。

　　法定代表人____，董事长。

　　被告：____实业有限公司

　　法定代表人姜__，董事长。

　　委托代理人（特别授权）张__，____律师事务所律师。

　　委托代理人（特别授权）吴__，____律师事务所律师。

　　案由：买卖合同纠纷

　　原告武义__硅业有限公司诉称，原、被告于____年9月12日签订了1份《工矿产品购销合同》，由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨，尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告：

　　1、依合同履行供货义务；

　　2、支付延迟供货的违约金1110784元；

　　3、承担本案的诉讼费用。

　　被告____实业有限公司请求予以调解。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

　　一、被告____实业有限公司于____年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。

　　二、被告____实业有限公司于____年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。

　　三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。

　　四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行，被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自____年9月1日起至履行之日止每天20__元的`逾期履行违约金。

　　五、案件受理费14797元，减半收取7399元，诉讼保全费5000元，合计12399元，由原告武义__硅业有限公司负担2399元，被告____实业有限公司负担10000元，于____年8月底前交纳。

　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

　　本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。

　　审判长：

　　人民陪审员：

　　人民陪审员：

　　____年____月____日

　　投诉调解协议书 12

　　申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

　　被申请人：哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

　　纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的._______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未的情况下，向本委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

　　2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

　　2.在_______年___月___日前，由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名)________

　　调解员(签名)________

　　_______年____月_____日

　　投诉调解协议书 13

　　：

　　当事人______________性别_____年龄_____身份证件及号码_______________________工作单位及职业_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________当事人______________性别_____年龄______身份证件及号码_______________________工作单位及职业__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事实：

　　经调解，双方自愿达成如下协议：

　　本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，机关对违反治安管理行为人不予处罚。

　　当事人（签名）：

　　当事人（签名）：

　　办案民警：

　　____年____月____日

　　投诉调解协议书 14

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　身份证号：___________________

　　身份证号：___________________

　　兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

　　一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自我的做法确实存在必须问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

　　二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

　　三、补偿办法

　　1、思考到乙方在甲方工作期间的实际状况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的`实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准（六个月以上的按一年计算；不满六个月的支付半个月的工资），一次性向乙方支付经济补偿金。

　　乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元（大写：______整）。

　　甲方支付乙方之补偿费用，已经充分思考了乙方的实际状况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方带给撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方带给的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

　　五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

　　六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

　　七、甲乙双方约定，双方均应用心履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其个性授权的代理人交付上述约定款项，乙方（或者个性授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，就应承担相应的违约职责。

　　八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　______年______月______日

　　______年______月______日

　　投诉调解协议书 15

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方父亲：

　　身份证号：

　　乙方母亲：

　　身份证号：

　　调解机构：__________

　　患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点：____________________

　　患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿经过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

　　第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：__________(￥_____元) 第三条：医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的`款项。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

　　调解机构(代表人署名)：

　　医方代表人签字：_____

　　医方法定代表人(签章)：

　　患方签字：

　　签注日期： _____年_____月_____日

　　投诉调解协议书 16

　　甲方代表：____

　　乙方代表：____

　　调解事由：___________

　　乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

　　一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

　　二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的.水管必须保持同一高度，乙方（____、____）必须在自家安装自动水塔。

　　三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等)，更不能浪费水。

　　四、乙方引来的水只允许____、____两家饮用。

　　如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

　　此协议一式三份，甲乙双方各执一份，________乡政府保存一份。

　　甲方：_____________乙方：_____________

　　时间：_____________时间：_____________

　　证明人：_____________

　　时间：_____________

　　投诉调解协议书 17

　　申请人：___________

　　委托代理人：___________

　　被申请人：___________

　　法定代表人（或负责人）：___________

　　委托代理人：___________

　　申请人___________与被申请人___________因___________引起争议，申请人于___________年___________月___________日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　一、____________________________________________

　　二、____________________________________________

　　三、____________________________________________

　　申请人：___________

　　被申请人：___________

　　调解委员会主任：___________

　　调解员：___________

　　调解员：___________

　　本件与原件核对无异

　　___________年___________月___________日（调解委印）

　　书记员：___________

　　投诉调解协议书 18

　　甲方：____________

　　身份证号：____________

　　甲方委托代理人：____________

　　身份证号：____________

　　乙方：____________

　　身份证号：____________

　　乙方委托代理人：____________

　　身份证号：____________

　　_____年______月______日7时50分，甲方驾驶京8号波罗轿车由岭去，行至县公路101KM+700M处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经县公安交通警察大队NO。0000号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要职责，乙方负此事故的次要职责。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程贴合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放下向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属务必在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且贴合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放下向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律职责。

　　三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，务必同时将所有的'医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方带给相关证件、票据等资料。

　　四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字（手印）：______

　　乙方签字（手印）：______

　　甲方委托代理人：______

　　乙方委托代理人：______

　　联系电话：______

　　联系电话：______

　　签约时光：____________

　　签约时光：____________

　　甲方身份证复印件粘贴处：____________

　　乙方身份证复印件粘贴处：____________

　　_____年______月______日

　　投诉调解协议书 19

　　医院名称：_______医院（甲方）

　　医院负责人：_______

　　亡者继承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　协议地点：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

　　第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿：___（￥_____万元），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

　　第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

　　第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的'所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

　　特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

　　医方负责人签字：

　　医院签章：

　　乙方签字：

　　乙方代理签字：

　　签注日期：_____年_____月_____日

　　投诉调解协议书 20

　　甲方：______

　　乙方：______

　　事故经过：

　　_____年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部职责，被害人____无过错行为。

　　现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整（大写壹拾万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付给乙方。

　　2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

　　3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的`伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

　　4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事职责。

　　5、违约职责：本协议签订之后，双方务必按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元（大写壹拾万元）

　　6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日

　　______年______月______日