死亡赔偿私了协议书

死亡赔偿私了协议书（通用14篇）

　　在我们平凡的日常里，协议书与我们的生活息息相关，签订协议书是提高经济效益的手段。那么什么样的协议书才是有效的呢？下面是小编为大家收集的死亡赔偿私了协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　死亡赔偿私了协议书 篇1

　　甲方：

　　1、罗____，陈____之子。

　　2、罗____，陈____之夫。身份证号码：____________

　　3、倪____，陈____之母。

　　乙方：____有限责任公司

　　法定代表人：洪____，职务：____。

　　丙方：洪____，身份证号码：________________

　　甲方罗____之妻陈____系乙方工人，因工作原因于20____年6月21日发生事故，因医治无效于20____年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之倪____支付赔偿金壹万元；向甲方之罗____、罗____支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　20____年6月30日前支付倪____全部赔偿金壹万元，支付罗____、罗____部分赔偿金伍万元；20____年5月21日前支付罗____、罗____剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　四、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的.两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

　　五、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签字：

　　乙方签字盖章：

　　丙方签字：

　　时间：

　　时间：

　　时间：

　　死亡赔偿私了协议书 篇2

　　甲方：_____________________(受害人父亲)

　　身份证号码：_________________________

　　(受害人母亲)身份证号码：_____________

　　(受害人儿子)身份证号码：_____________

　　法定代理人：________________________

　　身份证号码：_________________________

　　(受害人妻子)身份证号码：_____________

　　乙方：________________________(驾驶人父亲)

　　身份证号码：_________________________

　　(驾驶人妻子)身份证号码：______________

　　_________年_________月________日________时_____分许，_____驾驶车牌号为_____的车行驶至_____时发生交通事故，致_____死亡。

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计_____万元(小写：_______________元)整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。

　　三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的`赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

　　四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。

　　赔偿金________元，乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金__________元，剩余款项_____元于_____日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入银行_______________帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。

　　五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

　　七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除;若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。

　　八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金________元。

　　九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。

　　甲方：(签章)______________乙方：(签章)_______________

　　见证人：(签章)_______________

　　_____年_____月_____日

　　死亡赔偿私了协议书 篇3

　　甲方：____

　　乙方：____，(性别)____，(民族)____，

　　身份证号码：____，系的(亲属关系)。

　　李____，于20____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李____于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

　　妻子：姓名____年龄____

　　出生日期：____

　　家庭住址：____

　　身份证号码：________

　　为妥善处理李____死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的`基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;

　　二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;

　　三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李____长女完成学业。

　　四、乙方保证于20____年____月____日前对李____遗体进行火葬。

　　五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

　　十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

　　甲方：____有限公司(盖章)

　　乙方：____(捺印)委托代理人：

　　日期：____日期：____

　　死亡赔偿私了协议书 篇4

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　乙方的.亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：

　　张宝根，因于______年______月______日在山东省潍坊地区昌邑铁矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落，经医院120当场抢救无效确认死亡。张宝根于______年______月______日出生，其原身份证号码为：______。

　　一、其供养亲属情况如下：

　　父亲：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份证号码______ 。

　　母亲：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份证号码______ 。

　　妻子：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份证号码______ 。

　　子女：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

　　家庭住址______ 。

　　身份证号码______ 。

　　二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项费用计人民币______万元。

　　三、付款时间与办法：甲方将上述______万元于本协议签订后，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。

　　四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。

　　十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　鉴证机关（盖章）______

　　______年______月______日

　　死亡赔偿私了协议书 篇5

　　甲方：___________________身份证号码：___________________

　　委托代理人：___________________

　　乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

　　丙方：___________________身份证号码：___________________

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

　　于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

　　父亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　母亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　妻子：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

　　为妥善处理死亡的.善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、丧葬事宜

　　甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

　　二、赔偿金额：

　　甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

　　三、付款期限

　　双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

　　四、违约责任：

　　1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　五、见证条款：

　　丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

　　六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

　　甲方：(盖印)乙方：丙方：

　　委托代理人：

　　__________年_______月________日

　　死亡赔偿私了协议书 篇6

　　甲方：广州市______工程有限公司

　　法定代表人：______，职务：经理

　　乙方：刘____，______之父，身份证号码：

　　黄____，______之母，身份证号码：

　　乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20____年__月__日发生工伤事故，经抢救无效于20____年__月__日死亡。____，男，____岁，身份证号码：____________，供养亲属及直系亲属身份情况：

　　父亲：______，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

　　母亲：______，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。

　　为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的.各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

　　乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省____市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

　　三、付款方式和付款时间

　　甲方于20____年____月____日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

　　六、违约责任

　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　七、争议解决

　　甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

　　八、其他

　　本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方(盖章)：

　　乙方签字：

　　签订时间：

　　死亡赔偿私了协议书 篇7

　　甲方：身份证号码：

　　乙方：身份证号码：

　　死亡原因：

　　直系亲属：姓名，身份证

　　为妥善处理死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币xx元

　　二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方X万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结死亡赔偿纷争，自愿放弃基于死亡所产生的'各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

　　三、本协议签订后，乙方及其近亲属不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者尸体运回XX省XX市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

　　四、付款方式和付款时间

　　甲方于20xx年7月18日前支付乙方全部赔偿金X万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

　　五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配；如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方（即归甲方所有）并保证不持异议。（如果是因为工伤死亡）

　　本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　死亡赔偿私了协议书 篇8

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______________受雇在甲方船上务工，________年_____月____日不慎意外死亡。乙方系死者__________的直系亲属。甲乙双方就死者__________的善后事宜经协商一致，自愿达成条款如下：

　　一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费等等共计人民币_______________元整（￥：__________元），乙方同意接受上述赔偿款额；

　　二、甲方将上述_______________元整（￥：__________元）于本协议签订后__________日内汇入乙方指定的'银行帐号。帐号为：__________；

　　三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关；

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形式、任何理由就_______________死亡一事向甲方要求其他任何费用；

　　五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任；

　　六、本协议为一次性终结处理协议；

　　七、本协议自甲乙双方签字后生效；

　　本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　________年____月____日

　　死亡赔偿私了协议书 篇9

　　甲方（致害人）：_________________姓名：_________________，性别：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________

　　甲方委托代理人：_________________姓名：_________________，性别：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________。系致害人的。

　　乙方（受害人）：_________________姓名：_________________，性别：_________________，出生于 年 月 日，住河南省_______________乡村，身份证号码：_________________。系死者的年 月 日时分许，致害人驾驶在地段，因驾驶不慎，致使死亡的`交通事故，事后，甲乙双方为了及早从事故中解脱，经友好协商，受害人愿意谅解致害人的过错，现达成协议如下：

　　一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整，此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用，并于甲乙双方签字时支付。

　　二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。

　　三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚；如果司法机关依法追究甲方的刑事责任，则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑。

　　四、本协议生效后，在甲方履行了本协议承担的义务的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求。

　　五、本协议自甲方向支付乙方全额款项，双方签字之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关一份，具有同等法律效力。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　____年_____月_____日

　　死亡赔偿私了协议书 篇10

　　甲方：_______________ (医疗机构)

　　乙方：_______________ (患者方)

　　甲乙双方经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________。

　　二、甲乙双方共同认定的.医疗事故等级：_____。

　　三、医疗事故原因：_____。

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_____元;

　　2、误工费：_____元;

　　3、住院伙食补助费：_____元;

　　4、陪护费：元;

　　5、残疾生活补助费：_____元;

　　6、残疾用具费：_____元;

　　7、丧葬费：_____元;

　　8、被抚养人生活费：_____元;

　　9、交通费：_____元;

　　10、住宿费：_____元;

　　11、精神损害抚慰金：_____元;

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元(不超过_____人)；

　　合计：_____元。

　　五、赔偿款给付时间：_____。

　　六、违约责任_____。

　　七、其他

　　八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：

　　日期：

　　死亡赔偿私了协议书 篇11

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　见证人：_________________

　　甲方单位职工________（姓名）于________年________月参加工作，________年________月________日下午因（原因）跳楼自杀死亡。

　　基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定为非工伤死亡，乙方确认并保证（姓名）生前仅有如下供养亲属：_________________父亲：_________________，男，________族，________年________月________日出生，居住：_________________，身份证号码：_________________

　　母亲：_________________，女，________族，________年________月________日出生，居住：_________________，身份证号码：_________________

　　为妥善处理（姓名）死亡的`善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲、乙双方依据《中华人民共和国工伤保险条例》及甲方以人道主义精神为本，甲方一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等费用共计人民币_________万元整（￥：______元）。

　　二、甲、乙双方结算确认甲方一次性支付（姓名）死亡之前未付工资、奖金及经济补偿金等合计人民币________万元整，（￥：_______元）。

　　二、乙方领取上述各项费用合计人民币________万元后，甲方已履行了补偿给付义务。

　　四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。

　　五、乙方补偿款项在供养亲属人数之间合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、乙方承诺没有第三方就（姓名）非工伤死亡向甲方提出其他任何要求，否则乙方在上述人民币 万元内向第三方分配。

　　七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式四份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份，见证人执一份。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　授权代表：_________________

　　见证人：_________________

　　签订时间：_________________

　　死亡赔偿私了协议书 篇12

　　甲方：

　　乙方：

　　____年10月15日16时，韦驾驶皮卡小货车（内乘黄）由往方向至路段时，车辆与横穿公路的曹相撞，造成曹抢救无效死亡。现韦（甲方）与曹的三名近亲属（乙方）就曹死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元（肆万捌仟元整）（未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方韦结清）。

　　二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的'银行帐号，剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。

　　指定户名为：

　　指定帐号为：

　　三、曹（乙方）的三名近亲属只到场二人为及，因另一人____未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由____全权负责，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，

　　七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执

　　一份，其中未到场的____由____代签，因此而引起的任何纠纷由____全部负责。

　　甲方姓名：

　　身份证号码

　　乙方：

　　姓名：

　　身份证号码：

　　姓名：

　　身份证号码：

　　姓名：

　　身份证号码：

　　死亡赔偿私了协议书 篇13

　　甲方：

　　性别：

　　出生年月： 年 月 日

　　身份证码：

　　家庭住址：

　　电话：

　　乙方：

　　住所地：

　　法人代表：

　　鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

　　一、赔偿金额：

　　1、甲、乙双方一致确认，乙方于__年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。

　　2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

　　二、付款期限：

　　本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币;__年8月31日前付人民币;余款人民币于__年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： 。

　　三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

　　六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　七、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的'，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　八、以上条款双方均自愿遵守。

　　九、本协议自甲、乙双方签、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

　　死亡赔偿私了协议书 篇14

　　甲 方：

　　乙 方：

　　身份证号：

　　事故原因：

　　20xx年5月23日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20xx年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446.90元(大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。

　　二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的`真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，

　　双方均且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项

　　损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

　　四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字（手印）：

　　乙方签字（手印）：

　　身份证号：

　　20xx年xx月xx日