死亡调解协议书

死亡调解协议书（精选15篇）

　　在现实社会中，协议使用的频率越来越高，签订协议是提高经济效益的手段。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编整理的死亡调解协议书，希望对大家有所帮助。

　　死亡调解协议书 1

　　甲方：________（肇事者）

　　委托代理人：________

　　乙方：________（受害方）

　　委托代理人：

　　________年________月________日________时左右，甲方驾驶________号________车，在________处发生道路交通事故，导致________不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的`原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：________圆整（________元整）。

　　二、死者________的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式________份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　见证方：

　　签约日期：________年________月________日

　　死亡调解协议书 2

　　甲方：____________，男，____________市东湖区人，身份证号：____________，地址：____________法定代表人：____________

　　乙方：____________，男，____________市东湖区人，身份证号：____________，地址：____________法定代表人：____________

　　事发经过：____年5月7日21时10分，黄__驾驶____市____针织制衣厂所有的牌号为赣____号小客车在解放东路____镇____村段由西向东行驶至道路左侧，与代____无证驾驶（后载秦____、戴____）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代____、秦____、戴____倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经____区交警大队认定，黄__负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[____]第___号道路交通事故认定书》）。

　　今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元（共计49418.67元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（80000.00元）。

　　二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

　　三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

　　（1）代____的`门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（2）秦____的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（3）戴____的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　（4）乙方的所有医疗费收据（共计____张，金额为____元）。

　　四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

　　五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴____由其法定监护人代____或者秦____代签。

　　六、本协议自双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

　　甲方（签章）：_______

　　乙方（签章）：_______

　　___年____月____日

　　___年____月____日

　　死亡调解协议书 3

　　甲方：

　　乙方：

　　____年__月____日晚____时左右，______在______有限责任公司（______一号矿）井下作业中不幸遇难。事故发生后，赔偿权利人与赔偿义务人间本着公平、合理、自愿、合法的原则，就死亡赔偿相关事宜达成如下协议：

　　一、乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计63万元（大写：陆拾叁万元整）。

　　二、甲方在签订该协议后于当日先行支付53万元整，剩余10万元在______安葬入土后当日即行支付。（该10万元由乙方在签订协议时先行交付给______村主任______保管，______明入土后由______转帐到______帐户上）。

　　三、协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。

　　四、甲方一致同意所有赔偿款采取银行转账支付，由乙方存入到______的农村商业银行账户中。

　　五、乙方只负责履行赔偿款的`支付，甲方权利人之间的分配和继承由甲方自行解决，与乙方无关。

　　六、该协议一式5份，赔偿权利人、赔偿义务人各持一份，巡检镇人民政府存档一份。

　　七、该协议甲乙双方签字后即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　协议签订时间：

　　死亡调解协议书 4

　　甲方:

　　乙方：

　　为妥善处理______意外死亡的善后事宜，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，双方本着平等协商，互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、甲方愿意一次性赔偿死者丧葬费，死亡抚慰金，被抚养人生活费，家属精神损失费，交通费等各项费用共计___人民币171000.00元大写：人民币壹拾柒万壹仟圆整。双方协商期间(截止本协议签定之日)，死者亲属的`住宿费用、餐饮费用甲方愿意全部承担，尸体在医院停放产生费用按实际支出由甲方承担，并由甲方支付死者尸体运输（从新乡至死者生前户籍所在地）所产生的运费。

　　二、甲方履行付款义务后，此事的处理既告终结，甲方不再因此事承担任何法律责任。乙方就此事保证死者的供养亲属不再以任何形式，任何理由就______意外死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　三、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。且本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　本协议一式份，双方当事人，见证人，见证律师各持一份，经双方当事人，见证人，见证律师签字并按指印后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　死亡调解协议书 5

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方:

　　丁方：

　　甲方职工同志于____年__月____日醉酒死亡，现甲、乙、丙、丁四方就该起事件的争议问题，达成如下协议：

　　1、甲方在已经为乙方垫付4000元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款____万元(包含死亡赔偿金、被抚养人生活费，误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等)。

　　2、甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　4、乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保证，李除乙方外再无其他近亲属。如有乙方之外的李的`近亲属向甲方或其工作人员主张权利，则乙方须将甲方支付的104000元补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利，丙方和丁方对乙方上述返还补偿款的义务承担无限连带责任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方违反第4条的约定，又向甲方或其工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活，因此给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失（包括但不限于诉讼费、律师费、补偿款、赔偿款等等），全部由丙方和丁方承担，甲方不需要承担任何责任。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　日期：

　　死亡调解协议书 6

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　事故经过：

　　_____年_____月_____日_____时许，王_____驾驶黑_________________________号“__________”牌中型普通货车在__________省(或国)道由北向南行驶至_______________桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人张__________受伤，经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。

　　以上事实有__________市公安局交通警察大队出具的_____公交认字[_______________]第_________________________号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定王_____负事故全部责任，被害人张__________无过错行为。

　　现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整(大写壹拾万元整)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：________________，户名：_______________倪__________，账号：_______________)。余款万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方元，于每年的_____月_____日前一次性支付给乙方。

　　2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

　　3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的`伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

　　4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

　　5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

　　6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　___年___月___日

　　死亡调解协议书 7

　　甲方：_______________(系受害人__________父亲)，男，_________族，________年________月________日出生，住址_________省__________市__________镇__________村__________。

　　甲方：_______________(系受害人__________母亲)，女，_________族，________年________月________日出生，住址_________省__________市__________镇__________村__________。

　　乙方：_______________(系被告人__________父亲)，男，_________族，住址_________省__________县__________镇__________村，电话___________________。

　　鉴于被告人__________犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：

　　一、__________就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。

　　二、乙方作为被告人的`父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币_______________万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向__________及其家属主张。

　　三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。

　　四、甲方自愿向_______________人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人__________及其父母的道歉和赔偿，对__________的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究__________的刑事责任，请求法院给予_______________改过自新的机会，对被告人__________予以轻判。

　　五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_______年_______月_____日

　　_______年_______月_____日

　　死亡调解协议书 8

　　甲方（死者家属）：_________________

　　身份证号：_________________

　　住址：_________________

　　联系电话：_________________

　　乙方（责任方）：_________________

　　法定代表人/负责人：_________________

　　住址/单位地址：_________________

　　联系电话：_________________

　　鉴于甲方亲属（死者姓名）于____年____月____日在________________（事发地点）不幸死亡，为妥善解决与此次事件相关的赔偿事宜，甲乙双方经友好协商，达成如下调解协议：

　　一、基本情况

　　1. 死者信息：姓名_______，性别___，年龄___，身份证号_________________。

　　2. 事故经过：在_________________（简述事故经过）。

　　二、调解协议内容

　　1. 乙方一次性向甲方支付人民币______元（大写：_________________元整）作为死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等所有费用的'总和。

　　2. 甲方收到上述款项后，应出具收据，并承诺不再就此次事件向乙方提出任何形式的赔偿要求。

　　3. 甲乙双方应共同配合，办理相关手续，以便甲方顺利领取上述款项。

　　三、其他约定

　　1. 双方均承诺，在签署本协议后，不得将本次事件及其调解结果向任何第三方透露或泄露。

　　2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（签字）：_________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（签字/盖章）：_________________

　　日期：____年____月____日

　　死亡调解协议书 9

　　甲方（死者家属）：_________________

　　身份证号：_________________

　　住址：_________________

　　联系电话：_________________

　　乙方（责任方）：_________________

　　身份证号/营业执照号：_________________

　　住址/单位地址：_________________

　　联系电话：_________________

　　鉴于甲方亲属（死者姓名）因_________________（事故原因）不幸死亡，为妥善解决与此次事件相关的赔偿事宜，甲乙双方经友好协商，达成如下调解协议：

　　一、赔偿内容

　　1. 乙方同意向甲方支付人民币______元（大写：_________________元整）作为死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等费用。

　　2. 赔偿款项包括但不限于丧葬费用、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等。

　　二、支付方式

　　1. 乙方应在签署本协议后____日内将上述款项支付至甲方指定账户。

　　2. 甲方收到款项后，应出具收据，并承诺不再就此次事件向乙方提出任何形式的赔偿要求。

　　三、保密条款

　　1. 双方均承诺，在签署本协议后，不得将本次事件及其调解结果向任何第三方透露或泄露。

　　2. 双方应共同维护本次调解的保密性，避免对双方造成不必要的.困扰和损失。

　　四、其他约定

　　1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

　　甲方（签字）：_________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方（签字/盖章）：_________________

　　日期：____年____月____日

　　死亡调解协议书 10

　　甲方（死亡方家属/代表）：___________________

　　身份证号码：___________________

　　联系电话：___________________

　　住址：___________________

　　乙方（责任方/赔偿方）：___________________

　　法定代表人/负责人：___________________

　　联系电话：___________________

　　住址/公司地址：___________________

　　鉴于甲方亲属/代表（以下简称“死者”）因故不幸去世，现甲、乙双方为妥善解决相关事宜，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经协商一致，达成如下协议：

　　一、事实经过

　　死者于____年__月__日因___________________（事故/事件）不幸去世。

　　二、赔偿金额

　　乙方同意向甲方支付人民币___________________元（大写：___________________圆整）作为死亡赔偿金。

　　三、支付方式

　　1. 乙方应在签订本协议后____日内将赔偿金全额支付给甲方。

　　2. 支付方式：___________________（现金/转账等）。

　　四、其他事项

　　1. 甲方收到赔偿金后，应出具相应的收据。

　　2. 本协议签署后，双方就此事件的所有纠纷和争议即告解决。

　　3. 双方应保守本协议内容及相关信息的秘密，不得向第三方泄露。

　　五、违约责任

　　1. 若乙方未按约定时间支付赔偿金，每逾期一日，应按未支付金额的____%向甲方支付违约金。

　　2. 若一方违反本协议的其他约定，应承担由此给对方造成的损失。

　　六、争议解决

　　因本协议引起的.或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　七、附则

　　1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

　　甲方（签字/盖章）：___________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（签字/盖章）：___________________

　　日期：____年__月__日

　　死亡调解协议书 11

　　甲方（家属）：___________________

　　乙方（责任方）：___________________

　　经协商，双方就___________________（死者姓名）死亡事宜达成如下简化协议：

　　一、赔偿金额

　　乙方支付甲方人民币___________________元作为赔偿金。

　　二、支付方式

　　乙方于____日内支付，方式为：___________________。

　　三、保密

　　双方保守本协议内容及相关信息。

　　四、违约责任

　　违约方赔偿对方损失。

　　五、争议解决

　　协商不成可诉讼解决。

　　六、附则

　　本协议一式两份，双方签字生效。

　　甲方（签字/盖章）：___________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（签字/盖章）：___________________

　　日期：____年__月__日

　　死亡调解协议书 12

　　甲方（死者家属代表）：____________________

　　身份证号码：____________________

　　联系电话：____________________

　　乙方（责任方）：____________________

　　法人代表/负责人：____________________

　　联系电话：____________________

　　鉴于甲方亲属______（姓名），因______（事故/原因）不幸身亡，为妥善解决相关事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经协商一致，达成如下协议：

　　一、赔偿项目及金额

　　乙方同意向甲方支付死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计人民币______元（大写：____________________元整）。

　　二、支付方式

　　乙方应在本协议签订后______日内，将上述赔偿款项一次性支付给甲方指定的银行账户（账户信息由甲方提供）。

　　三、双方权利义务

　　1. 甲方在收到赔偿款项后，应出具相应的收据，并放弃对乙方及相关责任人员的.其他一切赔偿要求。

　　2. 乙方应按照本协议约定的时间、金额支付赔偿款项，并确保款项支付到位。

　　3. 双方应保守本协议内容及涉及的个人隐私信息，不得向任何第三方泄露。

　　四、违约责任

　　1. 若乙方未按照本协议约定的时间、金额支付赔偿款项，则每逾期一日，应向甲方支付逾期付款金额______%的违约金。

　　2. 若甲方在收到赔偿款项后，违反本协议约定，向乙方或相关责任人员提出其他赔偿要求或泄露本协议内容及相关隐私信息，则甲方应返还已收到的赔偿款项，并向乙方支付人民币______元（大写：____________________元整）的违约金。

　　五、争议解决

　　因履行本协议所产生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（约定法院）提起诉讼。

　　六、其他约定

　　1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

　　2. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。

　　甲方（签字）：____________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（签字/盖章）：____________________

　　日期：____年__月__日

　　死亡调解协议书 13

　　甲方（死者近亲属）：____________________

　　身份证号码：____________________

　　联系电话：____________________

　　乙方（事故责任方）：____________________

　　法人代表/负责人：____________________

　　联系电话：____________________

　　鉴于______（死者姓名）因______（事故/原因）不幸身亡，为妥善解决相关事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经协商一致，达成如下协议：

　　一、赔偿事项

　　乙方同意向甲方支付包括但不限于死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等所有相关费用，共计人民币______元（大写：____________________元整）。

　　二、支付时间与方式

　　乙方承诺在______年__月__日前，将上述赔偿款项通过银行转账方式支付至甲方指定的账户（账户信息由甲方提供）。

　　三、双方承诺

　　1. 甲方收到赔偿款项后，将不再就此次事件向乙方提出任何形式的'赔偿要求或诉讼。

　　2. 乙方应确保赔偿款项的及时、足额支付，并承担由此产生的所有税费。

　　四、违约责任

　　1. 如乙方未按照约定时间支付赔偿款项，则需向甲方支付逾期付款利息，利率按中国人民银行公布的同期贷款利率计算。

　　2. 如甲方在收到赔偿款项后违反本协议约定，乙方有权要求甲方返还已支付的赔偿款项，并追究甲方的法律责任。

　　五、争议解决

　　因本协议履行过程中产生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向______（约定法院）提起诉讼。

　　六、其他

　　1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

　　2. 本协议未尽事宜，由双方另行协商确定。

　　甲方（签字）：____________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（签字/盖章）：____________________

　　日期：____年__月__日

　　死亡调解协议书 14

　　甲方：___________________（姓名或单位名称）

　　身份证号/营业执照号：___________________

　　乙方：___________________（姓名或单位名称）

　　代表人：___________________ 身份证号：___________________

　　鉴于甲方职工李同志于____年____月____日不幸死亡，现甲、乙双方就本次事件的争议问题，经友好协商，达成如下协议：

　　1. 甲方在已经为乙方垫付____元费用的基础上，再一次性向乙方支付补偿款____万元（包含死亡赔偿金、被抚养人生活费、误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金以及丧葬补助费、一次性救济金、供养直系亲属生活困难补助等）。

　　2. 甲、乙双方就本次事件的赔偿、补偿等所有争议问题一次性了结，再无任何其他争议。

　　3. 乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在问题，则乙方须将甲方支付的.补偿款全部返还甲方，并自愿放弃向甲方索赔的所有权利。

　　4. 乙方承诺不得再就本次事件，以劳动、侵权或任何其他理由向甲方或其工作人员要求赔偿、补偿或主张任何其他权利，并不得干扰甲方及其工作人员的正常生产、生活。

　　5. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方（盖章）：___________________

　　法定代表人：___________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方：___________________

　　代表人：___________________

　　日期：____年____月____日

　　死亡调解协议书 15

　　甲方：___________________（赔偿权利人）

　　身份证号：___________________

　　乙方：___________________（赔偿义务人）

　　负责人：___________________ 身份证号：___________________

　　鉴于____（死者姓名）在____（事故发生地）不幸遇难，现甲、乙双方就本次事件的'赔偿事宜，经协商一致，达成如下协议：

　　1. 乙方一次性支付给甲方死亡赔偿金、亲属抚恤金、丧葬补助金及该死亡纠纷产生的其他一切费用合计____万元。

　　2. 甲方在签订该协议后于____日内先行支付____万元整，剩余____万元在____安葬入土后____日内支付完毕。

　　3. 协议约定是双方在清醒意识下真实意思表示，协议签订开始履行后，甲方不得再向乙方及任何组织和个人提出其他任何请求和主张，自愿放弃协议以外的其他一切补偿请求。

　　4. 本协议一式____份，甲、乙双方各执____份，____（其他单位或个人）存档____份。

　　5. 本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方：___________________

　　日期：____年____月____日

　　乙方：___________________

　　负责人：___________________

　　日期：____年____月____日