收养协议书

【热】收养协议书

　　在社会发展不断提速的今天，协议起到的作用越来越大，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。一起来参考协议是怎么写的吧，以下是小编帮大家整理的收养协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

收养协议书1

　　送养人：赵__，男， 20__年__月__日出生，汉族，北京市__区人，农民，住__区_村;

　　送养人：李_，女， 20__年__月__日出生，汉族，北京市__区人，农民，住所同上。赵__与李_系夫妻。

　　收养人：张__，男， 20__年__月__日出生，汉族，北京市__区人，农民，住__区__村。

　　收养人：王_，女， 20__年__月__日出生，北京市__区人，农民，住所同上。张__与王_系夫妻。

　　被收养人：原名赵_，改名张_，女， 20__年__月__日出生，赵__与李_之女。

　　收养人因结婚多年没有生育，又特别喜欢孩子，欲收养子女;送养人因有两个子女，认为将赵_送给收养人抚养，对赵_的成长教育更为有利，所以愿意将女儿赵_送给收养人作养女。被收养人也表示愿意。

　　经协商达成如下协议：

　　一、被收养人赵_于20__年__月__日起为收养人的养女，随收养人共同生活。

　　二、被收养人以父母称呼其养父母。

　　三、被收养人的姓名改为张_。

　　四、协议生效后，上列三方共同遵守法律中关于收养关系

　　的规定，包括：

　　(一)收养人对被收养人承担父母对子女的抚养教育义务;

　　(二)被收养人将来对收养人尽子女对父母的`赡养扶助义务;

　　(三)被收养人听从养父母(收养人)的教育。好好学习，养成良好品德。

　　五、被收养人的户口，由收养人与被收养人共同办理迁移事宜。

　　六、本协议经公证机关公证后生效。

　　送养人：赵__ 李 _

　　收养人：张__ 王 _

　　被收养人：赵_

　　证明人：赵__ 张__

　　20__年__月__日

收养协议书2

　　甲方（收养人）：江义，男，身份证号：

　　姜玲，女，身份证号：

　　江义之妻。

　　乙方（送养人）：刘亚军，男，身份证号：

　　系刘江生父；

　　江芳，女，身份证号：系刘江生母。

　　甲乙双方就收养被收养人刘江一事，本着有利于被收养人的抚养、成长原则，保障被收养人和收养人的合法权益，遵循平等自愿，并不得违背社会公德的前提下，经过协商，自愿达成如下协议：

　　第一条 被收养人的基本情况：刘江，男，____年出生，现年____岁，就读于汇文中学；收养一事已征得被收养人的同意。

　　第二条 收养人江义与送养人江芳是同胞兄妹关系，家信在六安市金安区双河镇西街，夫妇均身体健康，有固定收入，生活稳定，符合收养的条件。

　　第三条 送养人刘亚军、江芳于20____年离婚，被收养人刘江归女方江芳抚养，收养事宜已征得男方刘亚军同意。

　　第四条 甲方保证在收养关系确定以后，对被收养人视同己出，尽自己全力抚养被收养人。

　　甲方独立自主抚养被收养人，任何人（包括乙方）均不得出面横加干涉。

　　第五条 自收养关系成立之日起，甲方与被收养人之间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的规定；被收养人与乙方断绝父母与子女关系，被收养人改随收养人的'姓氏，乙方不得干涉。被收养人与甲方的近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的近亲属关系的规定。

　　第六条 被收养人与乙方及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除，乙方不得随意干涉被收养人的生活、学习等事项。

　　第七条 本协议自甲乙双方签字确认后立即生效，被收养人跟随甲方生活。

　　第八条 本协议生效后，甲乙双方没有其他任何纷争。

　　甲方： 乙方：

　　____年____月____日

收养协议书3

　　甲方（送养人）：____________、____________（夫妇）

　　乙方（收养人）：____________、____________（夫妇）

　　甲方于年农历月时分生一小孩（男），因乙方某种原因需要抱养一小孩抚养，经双方考虑协商协议如下：

　　1、甲方承认，该小孩为亲生子女，如经亲子鉴定后与甲方无血缘关系，所引发的'各种法律责任，甲方负全责。

　　2、甲方自愿将该小孩交由乙方抚养，抱养起一切费用由乙方负责，抱养时间____年____月____日。

　　3、乙方自愿抱养该小孩，甲乙双方无经济条件交换。

　　4、抱养后乙方不得再转抱给别人，如转抱给别人，乙方负一切法律责任。

　　5、双方考虑，签字生效，不得反悔。如违约所产生的后果，由违约方负责产生的一切违约责任。

　　6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方签字盖章：

　　乙方签字盖章：

　　____年____月____日

收养协议书4

　　甲方(收养人)：____________

　　_______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。

　　_______，女/男，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。

　　乙方(送养人)：____________

　　_______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。

　　_______，女/男，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。

　　或：____________送养人是福利机构时使用：____________

　　法定代表人：____________

　　住所：____________

　　电话：____________

　　丙方(被收养人)______，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________。

　　(被收养人未成年时增加：____________法定代理人：____________，男/女，______年______月______日出生，______族，工作单位和职务：____________，住址：____________，电话：____________)

　　收养人于年月日收养了被收养人，并经民政局登记确认收养关系。现经收养人、被收养人及送养人三方协商解除收养关系，并一致达成如下协议：____________

　　一、因原因，收养人与被收养人、送养人经协商一致同意解除收养关系。

　　二、解除收养关系后，原收养人与被收养人、送养人均不得干涉对方的生活，原因收养关系而产生的权利、义务随即终止。

　　三、本协议是收养人、被收养人及送养人的'真实意思表示，经三方签字后发生法律效力，任何一方不得随意反悔。

　　四、本协议签署后，各方应一同到民政部门办理解除收养关系的登记。

　　五、收养关系解除的有关经济补偿：____________

　　各方均同意，无须就收养关系的履行与解除向任何一方支付补偿或费用。

　　六、本协议一式五份，各方各执一份，另外两份用于登记与存档。

　　签署时间：____________

　　甲方(盖章)：____________

　　联系人：____________

　　联系方式：____________

　　地址：____________

　　乙方(盖章)：____________

　　联系人：____________

　　联系方式：____________

　　地址：____________

　　丙方(盖章)：____________

　　联系人：____________

　　联系方式：____________

　　地址：____________

收养协议书5

　　甲方（收养人）：_________

　　乙方（送养人）：_________

　　甲乙双方就收养_________（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条 被收养人的基本情况_________。

　　第二条 收养人_________是_________（国名）_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在_________。

　　第三条 收养人的基本情况_________。（写清楚收养人的`健康、财产等收养法规定的条件）

　　第四条 送养人的基本情况_________。（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）

　　第五条 收养人_________保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　第六条 甲乙双方在本协议签订后三日内，到_________民政局办理收养登记手续。本收养协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方（签字）：_________ 乙方（签字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　签订地点：_________ 签订地点：_________

收养协议书6

　　收养人：_________（男）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　收养人：_________（女）_________籍人_________年_________月_________日出生，职业_________现住_________

　　送养人：_________

　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　送养人（盖章）：_________

　　时间：________年_____月_____日

　　收养人（签字）：_________

　　时间：________年_____月_____日

收养协议书7

　　甲方（收养人）：_________（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：_________（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养_________（被收养人姓名）达成协议如下：

　　一、被收养人的基本情况_________（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　二、收养人_________是______（国名）______单位的______（职务），现年______岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在______国___市___区（县）______街______号。

　　三、收养人_________的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的.条件）符合收养的条件。

　　四、送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）

　　五、收养人_________保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　六、甲乙双方在本协议签订后三日内，到______民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方：_________（签字、盖章）

　　乙方：_________（签字、盖章）

　　____________年___月___日

收养协议书8

　　甲方（收养人）：

　　_____，男，身份证号：_______

　　_____，女，身份证号：_______

　　乙方（送养人）：

　　______，男，身份证号：_________

　　______，女，身份证号：_________

　　甲乙双方就收养被收养人______一事，本着有利于被收养人的抚养、成长原则，保障被收养人和收养人的合法权益，遵循平等自愿，并不得违背社会公德的前提下，经过协商，自愿达成如下协议：

　　第一条 被收养人的基本情况：______，男，_年出生，现年_岁，就读于汇文中学；收养一事已征得被收养人的同意。

　　第二条 收养人江义与送养人江芳是同胞兄妹关系，家信在六安市金安区双河镇西街，夫妇均身体健康，有固定收入，生活稳定，符合收养的条件。

　　第三条 送养人刘亚军、江芳于____年离婚，被收养人______归女方江芳抚养，收养事宜已征得男方刘亚军同意。

　　第四条 甲方保证在收养关系确定以后，对被收养人视同己出，尽自己全力抚养被收养人。

　　甲方独立自主抚养被收养人，任何人（包括乙方）均不得出面横加干涉，

　　第五条 自收养关系成立之日起，甲方与被收养人之间的权利义务关系，适用法律关于父母子女关系的规定；被收养人与乙方断绝父母与子女关系，被收养人改随收养人的姓氏，乙方不得干涉。被收养人与甲方的近亲属间的权利义务关系，适用法律关于子女与父母的`近亲属关系的规定。

　　第六条 被收养人与乙方及其他近亲属间的权利义务关系，因收养关系的成立而消除，乙方不得随意干涉被收养人的生活、学习等事项。

　　第七条 本协议自甲乙双方签字确认后立即生效，被收养人跟随甲方生活。

　　第八条 本协议生效后，甲乙双方没有其他任何纷争。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

收养协议书9

　　收养人：_________（男）_________籍人

　　_________年_________月_________日出生，职业_________

　　现住_________

　　养人：_________（女）_________籍人

　　_________年_________月_________日出生，职业_________

　　现住_________

　　送养人：_________

　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　一、经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　二、收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　三、经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

　　送养人（盖章）：_________收养人（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　附件：

　　证明

　　被送养人_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。经多方查找，找不到其亲生父母。

　　于_________年_________月_________日由_________乡、镇、街道送至_________福利院，由我院抚养、教育至今，故我院是_________的合法监护人。

　　特此证明

　　_________福利院（章）

　　_________年_________月_________日

收养协议书10

　　甲方（收养人）：某某某（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：某某某（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养某某某（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条收养人某某某是某某单位的某某（职务），现年某某岁

　　（已婚的'，收养人为夫妻双方），住在某市某区（县）某某街某某号

　　第三条收养人某某某的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第四条送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条收养人某某某保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后某日内，到某某民政局办理收养登记手续。本收养协议自某某某公证机关公证之日起生效。

　　甲方：（签字、盖章）乙方（签字、盖章）

　　年月日

收养协议书11

　　送 养 人：

　　收 养 人：

　　兹因送 养 人 欲将其子 送养他人，双方均本着善意、真诚、信任以及良知、道德和法律等为基本原则，以彼此尊重对方的基础上达成共识，现达成如下送养收养民间协议：

　　一、两收养人目前均身体健康，并具备基本的收养条件和能力．

　　二、 被收养人： ，男，系送养人 之子， 年农历 月 日出生，母亲已去逝．

　　三、送养人和收养人达成送养收养协议的主要内容 ：

　　1、送养人 送养儿子的原因： 的母亲已故，现其本人打工漂泊在外，又体弱多病，迫于生活压力，确实无力照顾好和教育好 ，而且家中亦无其他亲人能照看该孩子，因而，作为孩子生父的他只好将此孩子送养他人，以使该孩子有一个更好的生活、学习和成长环境。

　　2、收养权属关系的消失和成立：与收养的相关法律法规之规定相同，送养人 将 被送养人 送养后；收养人 、收养被送养人后，自行与之建立亲属关系以及相关的权利和义务；收养人 、 保证在收养关系存续期间，尽到抚养被收养人 的责任和义务。送养收养关系成立之后，非因特殊情况，送养人不得前来打扰收养人和被收养人的正常生活。

　　3、违背本协议的.相应经济责任或其他法律责任：

　　①从双方签订此送养收养协议之日起，协议正式生效后，非因极为特殊事由送养人不得随意寻原因收回送养的孩子，收养人也不得随意找理由退回收养的孩子；

　　②如果被送养人现时存在重大疾病或重大生理缺陷，送养人不得隐瞒，必须如实相告。在送养收养关系成立之后，如果收养人发现被送养人在一个月内身体存在重大疾病或重大身体缺陷，收养人有权退回被收养的孩子；

　　③如果送养人随意收回孩子或来收养人处偷偷带走孩子或在孩子长大后教唆收回孩子等情况，一经查实，则送养人必须补偿收养人对被收养人在收养期间内所花费所有费用，并赔偿相应的精神损失费，另外，如果在已经有“事实收养”的前提下存在这类情况，如法律有规定，收养人有权追究送养人的刑事责任；

　　④如果收养人随意退回孩子，则送养人有权向收养人要求补偿在送养孩子期间的所产生相关费用支出，并赔偿相应的精神损失费。

　　4、收养人考虑送养人的家庭和自身原因自愿拿出人民币壹万元正（小写：10000元）给送养人。

　　5、本协议一式二份，其中送养人、收养人各一份；本协议自签订之日起生效。

　　6、在收养关系成立后，如有牵涉到双方利益的重大意外事件的出现，双方须在相互信任、彼此尊重、平等友好、共同协商的基础上妥善处理面临的相关事务。

　　送养人：

　　年 月 日

　　收养人：

　　年 月 日

　　证明人：

　　年 月 日

收养协议书12

　　甲方（收养人）：_________

　　乙方（送养人）：_________

　　甲乙双方就收养_________达成协议如下：

　　一、被收养人的基本情况_________

　　二、收养人_________是______国______单位的`______职务，现年______岁，住在______国___市___区（县）______街______号。

　　三、收养人_________的基本情况符合收养的条件。

　　四、送养人的基本情况。

　　五、收养人_________保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。

　　六、甲乙双方在本协议签订后三日内，到______民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方：_________（签字、盖章）

　　乙方：_________（签字、盖章）

　　____________年___月___日

收养协议书13

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　根据“_________”发展慈善公益事业，救助社会弱势群体的宗旨，在对于社会中的弱势人群提供援助和救济，具体实施“安老”计划的工作中。就老人入院收养、养老事宜，经充分协商，达成协议：

　　一、甲方同意接收乙方老人入院收养。按规定范围提供生活、医疗、护理、康复、文体、娱乐等各项服务。

　　二、乙方同意甲方提出的收费标准和办法，按时交付各项费用；收费标准调整时，则按调整后的标准交付费用。

　　三、老人入院或出院以自愿原则办理，甲方有权根据老人的生活自理能力、健康状况，安排调整老人住房。如有生活、医疗和思想问题。乙方需派员协助解决。

　　四、为确保老人住院期间的安全特作如下规定：

　　1．老人住院期间需遵守院内一切规定，避免携带贵重物品，及大件不易存放物品。

　　2．老人院实行规范化管理，食堂供应三餐，收住期间老人不得私自使用电炉、电饭煲、电热水器等危险性电器，以防意外。

　　3．老人外出需按规定办理请假手续，未经请假私自离院发生走失及其它意外，由当事人负责。

　　4．住院期间，老人间如发生争执、吵闹，家属或送养单位及机构有责任配合我院对老人进行说服，若经劝说教育无效，或因突发难以预料的精神和心理障碍，而发生打架、伤害他人、寻短见等意外，责任由当事人负责。

　　五、老人因病情需要或乙方要求到外院就医，所需费用（包括陪人费、交通费）均由乙方负担（三无老人除外）。老人住院期间，住院费、护理费、门诊医药费需在下月______号之前交齐，不得借故拖延。超过______天未交，每天加收所欠款额______的滞纳金。超过______个月不交费，甲方有权按乙方违约处理，除将老人送回乙方处外，保留起诉的权利。住院老人经请假离院，本院免收离院期间的护理费和伙食费（床位费照收）

　　六、入院后因精神、情绪、心理、性格、生活习惯等原因不适应或不适宜院内生活者，为维护院内其它老人的权益，甲方有权要求乙方办理退院，乙方不得拒绝。

　　七、住院期间，老人的一切财物由老人处理（三无老人见备注），如遇以下情况，可按以下规定办理。

　　1．亲属如要求领取老人财物，需经老人本人同意，并征得区内管理人员认可，方能有效；如遇老痴呆或神志不清时，一切财物由法定供养人酌情处理。

　　2．家属或老人单位代表接收痴呆、神志不清的老人财物时，须征得本区管理人员的'同意。

　　3．老人后事按乙方后事留言办理，老人的遗物、遗款，乙方需在______天内办理认领物续，逾期甲方按捐助处理。

　　八、备注：

　　1．老人在老人院养期间，若老人逝世，将遗体送：_________殡仪馆，防腐_________天，所有费用由_________负责。

　　2．老人生前一切财产及遗物，同意由全权处理。

　　九、乙方的有关人员的通讯地址及电话

　　姓名：_____________________________________

　　关系：_____________________________________

　　通讯地址及电话：___________________________

　　法定供养人（单位、送养机构）：_____________

　　其它亲属：_________________________________

　　乙方有关人员的通讯地址及电话若有变动，须及时通知甲方更正，否则由此产生的一切后果，由乙方承担。

　　本协议一式两份，由（甲方）_________市______，（乙方）_________老人送养机构、单位或家属各持一份，经双方签字后生效，并共同遵照执行。

　　本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

　　甲方（盖章）：___________

　　负责人（签字）：_________

　　家属代表（签字）：_______

　　老人（签字）：___________

　　_________年____月______日

　　签订地点：_______________

　　乙方（盖章）：___________

　　负责人（签字）：_________

　　_________年____月______日

　　签订地点：_______________

收养协议书14

　　甲方（收养人）：×××（姓名、住址）

　　乙方（送养人）：×××（姓名、住址）

　　甲乙双方就收养×××（被收养人姓名）达成协议如下：

　　第一条

　　被收养人的基本情况

　　（写明：被收养人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条

　　收养人×××是××单位的××（职务），现年××岁（已婚的，收养人为夫妻双方），住在×市×区（县）××街××号。

　　第三条

　　收养人×××的基本情况（写清楚收养人的健康、财产等收养法规定的条件）符合收养的条件。

　　第四条

　　送养人的基本情况（写明送养人的姓名或者名称，为什么要送养的理由）。

　　第五条

　　收养人×××保证在收养关系存续期间，尽扶养被收养人之义务。

　　第六条

　　甲乙双方在本协议签订后×日内，到××民政局办理收养登记手续。

　　本收养协议自×××公证机关公证之日起生效。

　　甲方：×××（签字、盖章）

　　乙方：×××（签字、盖章）

　　××××年×月×日

　　××××年×月×日

　　说明

　　收养协议是指收养人与送养人之间达成的有关收养被收养人的权利义务关系的协议。收养的`依据是《中华人民共和国收养法》。根据《收养法》的规定，收养是确立拟制血亲关系的重要途径。因此，收养必须符合一定的条件，收养不得违背计划生育的法律、法规，以充分维护收养人与被收养人的合法权益。

　　根据《收养法》第4条规定，被收养人的条件是：下列不满十四周岁的未成年人可以被收养：①丧失父母的孤儿；②查找不到生父母的弃婴和儿童；③生父母有特殊困难无力抚养的子女。

　　收养人应当同时具备下列条件：①无子女；②有抚养教育被收养人的能力；③年满三十五周岁。

　　送养人的条件是：①孤儿的监护人；②社会福利机构；③有特殊困难无力抚养子女的生父母；④生父母送养子女，须双方共同送养。生父母一方不明或者查找不到的可以单方送养；⑤送养人不得以送养子女为理由违反计划生育的规定再生育子女。

　　签订收养协议应当注意的问题有：

　　（1）收养协议由收养人和送养人双方签订。收养人收养与送养人送养，须双方自愿。收养年满十周岁以上未成年人的，应当征得被收养人的同意。未成年人的父母均不具备完全民事行为能力的，该未成年人的监护人不得将其送养，但父母对该未成年人有严重危害可能的除外。监护人送养未成年孤儿的，须征得有抚养义务的人同意。有抚养义务的人不同意送养、监护人不愿意继续履行监护职责的，应当依照《中华人民共和国民法通则》的规定变更监护人。继父或者继母经继子女的生父母同意，可以收养继子女（见《收养法》第14条）。无配偶的男性收养女性的，收养人与被收养人的年龄应当相差40周岁以上，但如果收养人收养三代以内同辈旁系血亲的子女除外。华侨收养三代以内同辈旁系血亲的子女，还可以不受收养人无子女的限制。

　　（2）登记与公证。这不是收养的必须程序。收养查找不到生父母的弃婴和儿童以及社会福利机构抚养的孤儿的，应当向民政部门登记。收养应当由收养人、送养人依照《收养法》规定的收养、送养条件订立书面协议，并可以办理收养公证；

　　收养人或者送养人要求办理收养公证的，应当办理收养公证。

　　（3）孤儿或者生父母无力抚养的子女，可以由生父母的亲属、朋友抚养。配偶一方死亡，另一方送养未成年子女的，死亡一方的父母有优先抚养的权利。收养人、送养人要求保守收养秘密的，其他人应当尊重其意愿，不得泄露

收养协议书15

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲乙双方就______________（被_____人姓名）达成协议如下：

　　第一条被_____人的基本情况

　　（写明：被_____人的姓名、性别、年龄、健康状况、现住址）

　　第二条_____人_________是_________单位的_________（职务），现年_________岁（已婚的，_____人为夫妻双方），住在_________市_________区（县）_________街_________号。

　　第三条_____人_________的基本情况（写清楚_____人的健康、财产等_____法规定的'条件）符合_____的条件。

　　第四条_____人的基本情况（写明_____人的姓名或者名称，为什么要_____的理由）。

　　第五条_____人_________保证在_____关系存续期间，尽扶养被_____人之义务。

　　第六条甲乙双方在本协议签订后_________日内，到_________民政局办理_____登记手续。本_____协议自_________公证机关公证之日起生效。

　　甲方：________________乙方：________________

　　日期：________________日期：________________