十五项护理核心制度

十五项护理核心制度（通用8篇）

　　在日常生活和工作中，很多情况下我们都会接触到制度，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，以下是小编为大家收集的十五项护理核心制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。

　　十五项护理核心制度 1

　　一、护士注册、执业管理制度：

　　（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

　　（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

　　（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

　　（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

　　（五）护士注册管理：

　　１、护士首次注册每年一次：

　　（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

　　（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。

　　（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。

　　２、护士再注册每两年一次：

　　（１）从事护理工作的注册护理人员。

　　（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

　　（３）年度考核及继续教育学分格格者。

　　（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

　　二、护理质量管理制度：

　　（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

　　（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

　　（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

　　（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

　　（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

　　１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

　　2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

　　3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

　　4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。

　　5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

　　6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

　　7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

　　8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

　　（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

　　（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

　　（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

　　（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

　　三、查对制度：

　　查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

　　（一）医嘱查对制度：

　　1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。

　　2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

　　3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。

　　4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

　　5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

　　（二）服药、注射、输液查对制度：

　　1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。

　　三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

　　七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

　　2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

　　3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

　　4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

　　（三）输血查对制度：

　　1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

　　“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

　　“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

　　2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

　　3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

　　（四）手术病人查对制度：

　　1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：

　　（1）接病人之前，与病房护士查对。

　　（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

　　（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

　　（4）麻醉之前，与手术医生查对。

　　2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

　　3、手术物品查对：

　　（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

　　（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

　　（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

　　4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

　　（五）供应室查对制度：

　　1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

　　2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

　　3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

　　4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

　　（六）饮食查对制度：

　　1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

　　2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

　　4、就餐前在病人床前再查对一次。

　　四、分级护理制度：

　　应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

　　（一）特级护理：

　　适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。 护理要求：

　　1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。

　　2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。

　　3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

　　4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确中病人安全。

　　5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

　　（二）一级护理：

　　适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

　　护理要求：

　　1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

　　2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。

　　3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

　　4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

　　5、根据病情做好护理记录。

　　（三）二级护理：

　　适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的'病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

　　护理要求：

　　1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

　　2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。

　　3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

　　4、根据病情做好一般护理记录。

　　（四）三级护理：

　　适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。

　　护理要求：

　　1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

　　2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

　　3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。

　　4、做好一般护理记录。

　　五、抢救工作制度：

　　（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

　　（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及

　　时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

　　（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

　　（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

　　（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

　　（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

　　（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓶须经二人核对后方可弃去。

　　（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

　　（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

　　六、护理安全管理制度：

　　（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

　　（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

　　（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

　　（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

　　（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

　　（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

　　（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。

　　（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉 药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。

　　（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

　　（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

　　（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

　　十五项护理核心制度 2

　　第一条 为了规范护士执业注册管理，根据《护士条例》，制定本办法。

　　第二条 护士经执业注册取得《护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。

　　未经执业注册取得《护士执业证书》者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。

　　第三条 国家卫生健康委负责全国护士执业注册监督管理工作。

　　县级以上地方卫生健康主管部门是护士执业注册的主管部门，负责本行政区域的护士执业注册监督管理工作。

　　第四条 省、自治区、直辖市卫生健康主管部门结合本行政区域的实际情况，制定护士执业注册工作的具体实施办法，并报国家卫生健康委备案。

　　第五条 国家建立护士管理信息系统，实行护士电子化注册管理。

　　第六条 申请护士执业注册，应当具备下列条件：

　　（一）具有完全民事行为能力；

　　（二）在中等职业学校、高等学校完成教育部和国家卫生健康委规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；

　　（三）通过国家卫生健康委组织的护士执业资格考试；

　　（四）符合本办法第七条规定的健康标准。

　　第七条 申请护士执业注册，应当符合下列健康标准：

　　（一）无精神病史；

　　（二）无色盲、色弱、双耳听力障碍；

　　（三）无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。

　　第八条 申请护士执业注册，应当向批准设立拟执业医疗机构或者为该医疗机构备案的卫生健康主管部门提出申请。

　　第九条 申请护士执业注册，应当提交下列材料：

　　（一）护士执业注册申请审核表；

　　（二）申请人身份证明；

　　（三）申请人学历证书及专业学习中的临床实习证明；

　　（四）医疗卫生机构拟聘用的相关材料。

　　第十条 卫生健康主管部门应当自受理申请之日起20个工作日内，对申请人提交的材料进行审核、注册，发给国家卫生健康委统一印制的'《护士执业证书》；对不符合规定条件的，不予注册，并书面说明理由。

　　《护士执业证书》上应当注明护士的姓名、性别、出生日期等个人信息及证书编号、注册日期和执业地点。

　　第十一条 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除本办法第九条规定的材料外，还应当提交在省、自治区、直辖市卫生健康主管部门规定的教学、综合医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。

　　第十二条 护士执业注册有效期为5年。护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在有效期届满前30日，向批准设立执业医疗机构或者为该医疗机构备案的卫生健康主管部门申请延续注册。

　　第十三条 护士申请延续注册，应当提交护士执业注册申请审核表和申请人的《护士执业证书》。

　　第十四条 注册部门自受理延续注册申请之日起20个工作日内进行审核。审核合格的，予以延续注册；审核不合格的，不予延续注册，并书面说明理由。

　　第十五条 有下列情形之一的，不予延续注册：

　　（一）不符合本办法第七条规定的健康标准的；

　　（二）被处暂停执业活动处罚期限未满的。

　　第十六条 医疗卫生机构可以为本机构聘用的护士集体办理护士执业注册和延续注册。

　　第十七条 有下列情形之一的，拟在医疗卫生机构执业时，应当重新申请注册：

　　（一）注册有效期届满未延续注册的；

　　（二）受吊销《护士执业证书》处罚，自吊销之日起满2年的。

　　重新申请注册的，按照本办法第九条的规定提交材料；中断护理执业活动超过3年的，还应当提交在省、自治区、直辖市卫生健康主管部门规定的教学、综合医院接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。

　　第十八条 护士在其执业注册有效期内变更执业地点等注册项目，应当办理变更注册。

　　护士承担经注册执业机构批准的卫生支援、进修、学术交流、政府交办事项等任务和参加卫生健康主管部门批准的义诊，在签订帮扶或者托管协议的医疗卫生机构内执业，以及从事执业机构派出的上门护理服务等，不需办理执业地点变更等手续。

　　第十九条 护士在其执业注册有效期内变更执业地点等注册项目的，应当向批准设立执业医疗机构或者为该医疗机构备案的卫生健康主管部门报告，并提交护士执业注册申请审核表和申请人的《护士执业证书》。

　　注册部门应当自受理之日起7个工作日内为其办理变更手续。

　　护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的注册部门还应当向其原执业地注册部门通报。

　　县级以上地方卫生健康主管部门应当通过护士管理信息系统，为护士变更注册提供便利。

　　第二十条 护士执业注册后有下列情形之一的，原注册部门办理注销执业注册：

　　（一）注册有效期届满未延续注册；

　　（二）受吊销《护士执业证书》处罚；

　　（三）护士死亡或者丧失民事行为能力。

　　第二十一条 卫生健康主管部门实施护士执业注册，有下列情形之一的，由其上级卫生健康主管部门或者监察机关责令改正，对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员依法给予行政处分：

　　（一）对不符合护士执业注册条件者准予护士执业注册的；

　　（二）对符合护士执业注册条件者不予护士执业注册的。

　　第二十二条 护士执业注册申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请护士执业注册的，卫生健康主管部门不予受理或者不予护士执业注册，并给予警告；已经注册的，应当撤销注册。

　　第二十三条 在内地完成护理、助产专业学习的香港、澳门特别行政区及台湾地区人员，符合本办法第六条、第七条、第九条规定的，可以申请护士执业注册。

　　第二十四条 计划生育技术服务机构护士的执业注册管理适用本办法的规定。

　　第二十五条 本办法下列用语的含义：

　　教学医院，是指与中等职业学校、高等学校有承担护理临床实习任务的合同关系，并能够按照护理临床实习教学计划完成教学任务的医院。

　　综合医院，是指依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》的规定，符合综合医院基本标准的医院。

　　第二十六条 本办法自20xx年5月12日起施行。

　　十五项护理核心制度 3

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强护士管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，制定本办法。

　　第二条 本办法所称护士系指按本办法规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册的护理专业技术人员。

　　第三条 国家发展护理事业，促进护理学科的发展，加强护士队伍建设，重视和发挥护士在医疗、预防、保健和康复工作中的作用。

　　第四条 护士的执业权利受法律保护。护士的劳动受全社会的尊重。

　　第五条 各省、自治区、直辖市卫生行政部门负责护士的监督管理。

　　第二章 考 试

　　第六条 凡申请护士执业者必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》。

　　第七条 获得高等医学院校护理专业专科以上毕业文凭者，以及获得经省级以上卫生行政部门确认免考资格的普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭者，可以免于护士执业考试。

　　获得其他普通中等卫生（护士）学校护理专业毕业文凭者，可以申请护士执业考试。

　　第八条 护士执业考试每年举行一次。

　　第九条 护士执业考试的具体办法另行制定。

　　第十条 符合本办法第七条规定以及护士执业考试合格者，由省、自治区、直辖市卫生行政部门发给《中华人民共和国护士执业证书》。

　　第十一条 《中华人民共和国护士执业证书》由卫生部监制。

　　第三章 注 册

　　第十二条 获得《中华人民共和国护士执业证书》者，方可申请护士执业注册。

　　第十三条 护士注册机关为执业所在地的县级卫生行政部门。

　　第十四条 申请首次护士注册必须填写《护士注册申请表》，缴纳注册费，并向注册机关缴验：

　　（一）《中华人民共和国护士执业证书》；

　　（二）身份证明；

　　（三）健康检查证明；

　　（四）省级卫生行政部门规定提交的其他证明。

　　第十五条 注册机关在受理注册申请后，应当在三十日内完成审核，审核合格的.，予以注册；审核不合格的，应当书面通知申请者。

　　第十六条 护士注册的有效期为二年。

　　护士连续注册，在前一注册期满前六十日，对《中华人民共和国护士执业证书》进行个人或集体校验注册。

　　第十七条 中断注册五年以上者，必须按省、自治区、直辖市卫生行政部门的规定参加临床实践三个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。

　　第十八条 有下列情形之一的，不予注册：

　　（一）服刑期间；

　　（二）因健康原因不能或不宜执行护理业务；

　　（三）违反本办法被中止或取消注册；

　　（四）其他不宜从事护士工作的。

　　第四章 执 业

　　第十九条 未经护士执业注册者不得从事护士工作。

　　护理专业在校生或毕业生进行专业实习，以及按本办法第十八条规定进行临床实践的，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。

　　第二十条 护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

　　第二十一条 护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。

　　第二十二条 护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。

　　第二十三条 护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

　　第二十四条 护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。

　　第二十五条 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

　　第二十六条 护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。

　　第五章 罚 则

　　第二十七条 违反本办法第十九条规定，未经护士执业注册从事护士工作的，由卫生行政部门予以取缔。

　　第二十八条 非法取得《中华人民共和国护士执业证书》的，由卫生行政部门予以缴销。

　　第二十九条 护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由卫生行政部门视情节予以警告、责令改正、中止注册直至取消其注册。

　　第三十条 违反本办法第二十六条规定，非法阻挠护士依法执业或侵犯护士人身权利的，由护士所在单位提请公安机关予以治安行政处罚；情节严重，触犯刑律的，提交司法机关依法追究刑事责任。

　　第三十一条 违反本办法其他规定的，由卫生行政部门视情节予以警告、责令改正、中止注册直至取消其注册。

　　第三十二条 当事人对行政处理决定不服的，可以依照国家法律、法规的规定申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人对行政处理决定不履行又未在法定期限内申请复议或提起诉讼的，卫生行政部门可以申请人民法院强制执行。

　　第六章 附 则

　　第三十三条 本办法实施前已经取得护士以上技术职称者，经省、自治区、直辖市卫生行政部门审核合格，发给《中华人民共和国护士执业证书》，并准许按本办法的规定办理护士执业注册。

　　本办法实施前从事护士工作但未取得护士职称者的执业证书颁发办法，由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据本地区的实际情况和当事人实际水平作出具体规定。

　　第三十四条 境外人员申请在中华人民共和国境内从事护士工作的，必须依本办法的规定通过执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并办理注册。

　　第三十五条 护士申请开业及成立护理服务机构，由县级以上卫生行政部门比照医疗机构管理的有关规定审批。

　　第三十六条 本办法的解释权在卫生部。

　　十五项护理核心制度 4

　　一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的`护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

　　二、科间会诊时，有要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

　　三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

　　四、参加会诊人员原则上应有副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

　　五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护师负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

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　　一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

　　二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

　　三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

　　四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

　　五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

　　六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的'。

　　七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

　　十五项护理核心制度 6

　　护理质量管理制度

　　医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

　　二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

　　五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

　　病房管理制度

　　一、在科主任的'领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

　　二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

　　三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

　　六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

　　七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

　　九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

　　十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

　　十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

　　抢救工作制度

　　一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

　　二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

　　六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

　　十五项护理核心制度 7

　　一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡上做标记。

　　二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离剂防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

　　三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

　　四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单用品。

　　五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

　　六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

　　七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

　　八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

　　九、各个医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

　　十、病房及卫生间的.拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液侵泡，并清洗后晾挂备用。

　　十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1—2次。

　　十二、重点部门：乳手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

　　十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

　　十五项护理核心制度 8

　　一、护理质量管理制度

　　1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

　　2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

　　3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

　　4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

　　5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

　　6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

　　7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

　　二、病房管理制度

　　1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

　　2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

　　3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

　　4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。

　　5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

　　6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。

　　7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

　　8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

　　9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。

　　10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

　　三、抢救工作制度

　　1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的`医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

　　2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

　　3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

　　4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

　　5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。

　　6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

　　7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

　　8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。

　　9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

　　四、分级护理制度

　　分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。 分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。 由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。 护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。