贫困学生补助申请书

贫困学生补助申请书15篇

　　在当今不断发展的世界，我们都会用到申请书，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。你还在为写申请书而苦恼吗？下面是小编整理的贫困学生补助申请书，欢迎大家分享。

贫困学生补助申请书1

尊敬的校领导： 您们好!

　　我叫XXX，是本校XXX届XXX班的一名学生，来自一个普通的五口之家。爷爷、奶奶年迈无劳动能力，且常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万;妈妈因过度劳累，身体不好，患有严重的腰椎间盘突出，干不得重活，有时天气的变化都使她卧病在床;爸爸没有正式固定的工作，一个人风里来雨里去，靠打些散工来维持全家人的生活，供我上学。近期奶奶被查出患有肺癌晚期，需要住院治疗，但前期几万元的手术费用和后期高昂的放疗、化疗等医疗费用，让本就拮据的家庭再次陷入了困境。现在奶奶病重在身需要悉心的照料，全家的生活重担一下子都压到了爸爸一个人的肩上，加上我现在上学的费用，这对我的家庭而言无疑是雪上加霜。

　　想起父母为了奶奶的医疗费和我的学费，东拼西凑，到处跟人借钱又屡遭碰壁，多少次看到他们无助的双眼，我的.心都要碎了。看着这个家，看着父母两鬓增添的白发，我感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，爸爸知道后强烈反对，给我摆明利害，阐释道理，结合他自身的经历，让我深刻理解学习文化知识的重要性，懂得只有接受教育才能从根本上解决生活困境问题。

　　后来得知学校为了让更多有困难的学生能上好学、上起学，专门成立了困难学生助学基金，我仿若看到了希望。为了缓解家庭的经济压力，为了能更加安心地完成学业，我恳求校领导批准我的申请，无论自己能否申请到这笔贫困补助，我都会非常感谢学校对贫困生的照顾。今后，我也会更加认真努力地学习，用感恩的心回报父母、学校和社会。

　　最后，衷心的祝愿各位领导身体健康，工作顺利!

　　此致

敬礼

　　XXX班：XXX

　　XXX年XXX月XXX日

贫困学生补助申请书2

研究生处：

　　我叫张玉庭，系法学院20xx级刑法学研究生。我来自xx省xx市贫穷落后的山区，一家七口人。上有爷爷奶奶，下有一个弟弟，一个妹妹，正在上学，而我又在读研究生，一家人的全部费用均靠父母守着的那几亩薄地的收入。我由于是自费生，家里已为我欠下了近万元的债务，每每念及这些，我总是心存深深的愧疚，惟有以加倍的`努力学习来报答他们。

　　最近听说研究生处要发放一笔困难补助金，我本不愿给学校添麻烦，但觉得若能拿到困难补助，也可以减轻些家里的负担。

　　所以特此提出申请，望能批准。

此致

敬礼！

申请人：

　　时间：20xx年x月x日

贫困学生补助申请书3

尊敬的校领导：

　　您好，我是外事学院工商企业管理0902班的学生白应萍。我来自陕西省榆林市靖边县。我家里有6口人，爷爷奶奶、父母、弟弟和我，由于父母文化水品低，靠在外打工维持家庭，经济收入微薄，入不敷出。由于人口众多，家中的劳动力只有父亲和母亲，年迈的爷爷奶奶一直有病在身，需要长期服药。由于粮食效益不好在粮站上班的'父母陆续下岗，从那时开始，我们的家就陷入了窘迫之中。妈妈要照顾年老体弱的爷爷、奶奶。家里的重负一下子都落到了爸爸一个人的肩膀上。下岗后，爸爸只能去外地打工维持家里的生活，希望能为我们几个挣到大学学费，但由于上了年纪，再加上没有文化，时间不长就被人辞退了。多次的外出打工并没有实质上改善我们家的条件，反而使爸爸积劳成疾，现在，爸爸经常都会头痛、四肢无力，更加不能承以做短工为生，常年来家里经济一直特别困难，过着贫苦的生活。我在上大学，弟弟今年上了高三，又给家里增添了一项负担，父母亲为了让我们都能够上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能像亲戚借。由于父母微薄的收入，除去给爷爷奶奶买药、还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了能将来成为一个对社会有用的人，我很想努力读书，圆满完成我的学业。而今学校为了帮助贫困生完成学业，特设贫困助学金，为了减轻家庭经济负担，顺利完成学业，所以我写下了这份申请书。如果我有幸得到这助学金，我一定会合理利用它，减轻家庭负担，减轻我的压力，专心学习，努力拼搏，为祖国和社会尽我的一份力量，努力去实现我的梦想。

　　此致，

敬礼！

　　申请人:XXX

　　XXXX年XX月XX日

贫困学生补助申请书4

尊敬的领导：

　　我的家目前共有六口人。我父亲是一名残疾军人，在x年因公致残后身体状况一直很差，不能干重活，且常年患风湿病和肩周炎等疾病，经常需要药物治疗，不仅导致收入不定而且医疗花费较高。

　　我母亲自x年下岗以来一直待业，直到去年退休，收入主要是低保补贴。母亲身体状况更加不好，在x年和x年曾动过两次大的手术，且常常头痛不舒服。我姐姐高中毕业后一直待业在家，结婚后姐姐姐夫一家三口和我们住在一起，姐夫没有固定的`工作和收入，外甥未满一岁，需要物质和家庭方面细心的照顾，所以家庭的开销更大。

　　这些年来父母为了我和姐姐的学费，为了自己的医疗费用四处奔波而欠下数万元借款。我身为家庭的一员，一直秉承着家庭勤俭节约的传统，也更加希望可以为年老的父母，为贫困的家庭承担一份责任，尽自己的努力好好学习，减轻父母沉重的负担。

　　为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!

此致

敬礼!

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

贫困学生补助申请书5

尊敬的领导：

　　我叫李xxx，家住东镇镇中羊泉西村，在中东小学一年级上学。我家中有六口人，爷爷，奶奶、爸爸、妈妈、弟弟和我。爷爷，奶奶都没有文化，爸爸、妈妈因为那时家里条件差，没上几天学就回家务农了，弟弟还小，需要一个人专门照顾。此刻我是家里最有文化的一个，爷爷体弱多病，前年又得了脑血管病，此刻虽然生活能够自理，但不能干活，奶奶是多年的类风湿，手指和脚趾关节已严重变形，别说干活，就连照顾弟弟都成问题。我们家地又少，地里每年没什么收入，全家的经济来源就靠爸爸一个人起早贪黑地做点小买卖。母亲要照顾爷爷奶奶和弟弟，还要管着地里的庄稼。俗话说，穷人的孩子早当家，看着家人这么没日没夜地忙，我好几次和爸爸说不上学了，在家里干活。爸爸总是说，小孩子家能干什么！他还说，此刻这年头，没文化，连猪都不如！他让我一定要上学，还说就是家里十年不吃肉也要供我把学上到底。虽然此刻小学里的交费并不多，但在别人眼里看起来微不足道的几十块钱，对于我们这样的家庭来说已经是不小的数目了。家里人已经寄了很大的期望在我身上，而我此刻能做的惟独好好学习，不辜负家人的期望，年纪小小的我，真的想为家人做些什么，但我除了少给家里要一分钱，其他的无能为力。那怕是买零食的钱，买好看书包文具盒的钱，我从不和别的同学比，因为我知道，我们家里穷，家里人恨不得把一分钱掰成几瓣来花。今天老师说，上级领导对生活贫困学生有救助，所以我想求助上级领导，那怕是少让我给家里要一块钱，少给家里添一块钱的'负担，我心里也好受些。爸爸说求助是人的本能，但我们是在万不得一的情况也才求助的。在此，我肯求上级领导的救助，照亮一个孩子的前程。

　　此致，

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

贫困学生补助申请书6

　　尊敬的学校领导：

　　您好！

　　我叫xx来自计算机系xx级xx专业xx班，我是一名喜爱读书、热爱集体并且性格温和的男孩。我出生在一个贫穷而又落后的小村。家中有五口人，父母文化浅薄，在家务农，由于多年的劳累，父母两人身体状况较差，农业收入低微，所以全年收入十分微薄，我还有一个哥哥正在在****大学读书，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和哥哥读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。从很小的时候起，父母就教育我：学习的目的是为了将来可以对国家和社会贡献出自己的一份力量，所以需要的不仅是丰富的知识，更重要的是具备良好的社会责任感和个人道德修养。今年我圆满的完成了XX年的学业，光荣的参加了高考。

　　当我得到了***的录取通知书的时候，全家人都很高兴。因为我们俩是我那个家族里难能可贵的大学生，也是我们村子里多年才出的大学生。但是对于一个普通的农村家庭来说两个大学生的学习费用真是一个天文数字。为此家中面临着巨大的`压力，家中实在是再拿不出足够的钱来供我上大学，可是我又不想因为贫困而丧失上大学的机会，我知道这个社会如果没有知识没有文化是无法生存下去的。这种深深扎根在心中的观念使我力争成为一名全面发展的学生。所以我一定要完成我的学业。故向学校证实我的家庭情况，定于特困生类型，以便我能在校获得各种补助，帮助我顺利完成学业。

　　申请人：

　　日期：

贫困学生补助申请书7

尊敬的领导：

　　你们好!

　　我是XX班的学生XX，来自XX市XX区XX镇XX村。我现在十分需要领导、学校、国家帮助我，帮我和我的家庭度过难关，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。

　　我的家庭有五口人：爷爷、爸爸、妈妈、弟弟、还有我。我的父母都是农村人也没怎么上过学靠种地支持家庭的各项开支。特别是从弟弟出生的那时侯开始，我们的家就陷入了窘迫之中。年老体弱的爷爷、奶奶需要妈妈的悉心照料，所以家里的.重负一下子都落到了爸爸一个人的肩膀上。爸爸一直都在外边打工，希望能为我挣出大学学费，但每次都是由于上了年纪，再加上没有文化，不时间不长就被人辞退了。多次的外出打工并没有实质上改善我们家的条件，反而给家中的经济支柱——爸爸，留下了许多的伤。现在，爸爸经常都会腰痛，更加不能承担强体力劳动。有一次，爸爸的腰疼的非常厉害，在我和妈妈的强烈要求第一次去了医院。经过初步检查，医生说，可能是长期的重体力劳动和营养不良所致，若想进一步确诊，还要经过很多检查。然而，爸爸为了给家里省钱，给我留点学费，坚持不再做检查，也再不去医院了。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　申请日期：xx年x月x日

贫困学生补助申请书8

敬爱的校领导：

　　您好！

　　我叫王xxx，系南和县史召乡胡佃村人，现住胡佃村，为五年级六班学生，家中有奶奶、爸爸、妈妈、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身体瘦弱，腰肩盘突出，不能做重体力活；妈妈风湿性关节炎，腿上关节处，没有离开过膏药，行动明显看出与别人不同；奶奶年纪大了，一年四季吃药，每年还得住院2次；前几年我爷爷又因为意外，花了好多钱，病没治好，又去世了，使我的家里背上了沉重的债务。家里六个人，仅有2。5亩地，仅能顾住一家人吃喝，不能带来额外的收入。爸爸、妈妈只能从事一些简单的田间劳作和低薪的打工活，这点微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上学，还要照看年迈体弱多病的`奶奶，使得家庭状况每况愈下。

　　基于我的家庭这种特殊情况，我申请家庭经济困难资助金，以缓解我的家庭的沉重负担。

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　xx年xx月xx日

贫困学生补助申请书9

尊敬的院领导和各位老师：

　　我x系x班的新学员x，是一个来自苗族的女孩。

　　大学是一个认识自己，展示自己的舞台。在这几年的学习生活中，我深深的认识到，社会的稳定，国家的繁荣昌盛，就是改变自己成为有用的人。俗话说：“乱世以武人安邦，盛世以文人治国。”贵校以努力构建涵盖医、药学科。注重“厚基础、宽口径、适应社会需求的应用型、复合型的卫生专门人才。”吸引着来自不同地区的`学子，为了让自己更加独立，学到更多的有用知识，能成为一个对社会对国家有用的人我选择了来到x民族医学高等专科学院。由于我的家地处偏远交通不便，又地出山地地区，耕地较少家庭人口多。加之交通不发达的山村，自从上大学以来家里连年干旱少雨农作物都受到了致命的打击，家庭生活已经十分贫困，本来我们这个贫困县的人均收入在200元以下，今年开学时候我手里攥着的是众多亲友帮忙凑齐的学费，才有机会来这里上学。

　　接下来的两年，为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪，只好再次四处求借，如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了。每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气，偷偷落泪时候，每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候，我多想能够自食其力，多想不再让父母再为我的学费担心，多想减轻他们的负担！

　　我不知道我欠他们多少，我只知道在大学期间用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐，这是的回报。我不想失去学习的机会，更不想因为学费无法交齐而半途而废，所以特此申请助学金以缓解家庭压力。在以后的学习过程中，我会努力学习，做一个优秀的学生以回报父母对我的关心和老师对我的期望。

　　希望院领导和各位老师能批准。

此致

敬礼！

　　申请人：张三

　　20xx年x月x日

贫困学生补助申请书10

尊敬的学校领导：

　　你们好！我是第八中学的一名学生 ，我叫xxx。来自xxx。家里有八十多岁的奶奶，父亲、母亲和我四人。由于奶奶，母亲身体长期患病，丧失劳动能力，父亲靠在外给人打零工，一年也只能挣到3000~4000元收入，根本无法供我读书。目前家里为了我继续读书，已欠亲戚朋友两万余元的欠款。到目前为止，我们还住着祖父60年代建造的不足80平方米两间平房.

　　鉴于这个家庭状况，我多次向父母提出辍学回家，为他们分担一些负担，可每次都遭到没读过书的'父母严厉指责。

　　为了继续在这里读书，所以，特向尊敬的各位领导申请贫困资助，希望大家能帮帮我，帮帮我的家庭，您的恩情我会永远记在心里，我一定会努力完成学业，并用我最切实际的行动回报社会。谢谢您！

　　希望得到你们的帮助为盼！贫困生资助申请书到此结束。

此致

敬礼

　　申请人：

　　日期：

贫困学生补助申请书11

尊敬的校领导：

　　您好！

　　我叫xx，我来x县的一个农村，家有5口人。

　　我父母都是农民，因没有文化，没有本钱，全家以务农种田为生，没有副收入，且由于母亲之前因得过血管瘤动过两次手术不能从事过重的劳动，因此家里开支几乎由父亲一人承担，结果导致父亲患有严重的腰椎间盘突出。但因为还要供我和妹妹上学，爷爷又患有脑血栓每年还有大量的医药费，父亲的病也只能这样耽搁着仅靠一点止疼药来减缓疼痛，家中也一直过着清苦贫困的生活。

　　父亲为了让下一代有文化，有出息，改写家中历史，一直默默地劳苦耕作，给我们创造上学的条件和机会。从幼小的'心灵开始，我感受到父亲和母亲的伟大，虽然他们是地道本分的农民。我刻苦学习，努力奋斗，终于在今年接到了大学的录取通知书，我双手捧到了爷爷和父母面前，我们喜极而泣，因为我终于完成了我最初的大学梦！

　　但是大学每年的学费成了天文数字。它远远超出了我们全家的总收入，这让我们全家高兴之余，也随之多了一份忧虑。因为之前每年的学费几乎都是父亲借来的，今年我实在不忍心让父亲再出去给我借学费了，于是我办了助学贷款，这样至少可以让父亲暂时只负担一下上高中的妹妹的学费。现在爸爸年纪也大了，不能再像以前那样玩命似的干活赚钱了。所以希望学院能在困难的时期给予我帮助，我相信自己的明天，我也将更加勤奋努力，以此答谢所有给予我支持和鼓励的领导和亲朋好友。

　　为了顺利完成学业，我需要和希望得到学校经济上的帮助—兹申请贫困生助学金。在今后的大学生活中，我会刻苦学习，奋力拼搏，争取做一名德才兼备的优秀学生，将来成为一名国家的有用人才，回报国家，学校和父母。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

贫困学生补助申请书12

尊敬的学院领导：

　　您们好！学生叫xx，现就读于x职业学院，报读于x专业，x级x班。

　　向贵校申请国家助学金，也是迫不得已，为的也是能够顺利的在贵校完成大学x年的学习生涯。学生家位于x县x镇的一个偏僻的乡村，那里的人们都是为了生活而起早摸黑的去田园里干活，我的父母亲也是其中的一员。而他们比别人干得更卖力，因为他们知道，他们还有两个上大学的小孩，这也是他们生活的动力，闲聊时的自豪，父母亲都是老实地道的农民，没什么文化，也没有固定的收入，所有的收入都是靠那一亩三分地。

　　一直以来都是过着拮据的生活，因为常年的辛苦劳累，加之营养不良，现已年过半旬，落下了不少的病根，我伟大的母亲双腿患有严重的风湿病，偶尔回家，半夜总能听到她喊，腿疼、腿疼的痛苦声，而我却不知道该如何去面对，年过半旬的人，那么拼命地工作，那都是因为生活的压力与困迫。

　　现如今，家里的劳动力是父亲，他肩背负着两个小孩的大学梦和患病的母亲期盼，这无疑是家庭的又一重负，三年的大学费用和家庭的种。种无奈已经让他更憔悴了。父亲总说：“做人要懂感恩”。因此，一直以来，帮助过我的人我都深深的记在心里，他日我要好好的报答他们。有时在接受别人的帮助的时候，总会想到，也许别人比我更需要，因为我接受的太多了，可是当我看到父亲每天那面朝黄土背朝天的时候；那瘦得憔悴的眼神的时候；那每晚忍着病魔的折磨的`母亲的时候；我想说，我需要你们的帮助。

　　今年由于气候的影响，很多作物都在它还没有到收获期的时候早已直接损失了，父亲所有的汗水与泪水就瞬间的变得一文不值了。我心里也为之难过，现在虽然是大三了，也快面临工作，但我的家庭也不会因此而得到改善。因为还有个弟弟才刚上大一，而以前所欠的一切都还无法还清。为了能圆满的完成大三的学业和减轻父母亲的负担。特向学校申请国家助学金，同时也希望我的母校x职业学院越办越出色，为社会提供更多的精英良将。

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

贫困学生补助申请书13

敬爱的学校领导：

　　本人是高一（2）班的学生xx，因为家庭经济经济困难，特申请生活贫困生补助。我家乡在安徽省凤阳县的一个农村，此刻屯溪居住。父母都是小学未毕业，因为父母年少时家庭经济十分经济困难，所以就未读完小学，此刻一家的经济来源主要靠父亲收废品来维持家里的基本生活。父亲一天到晚都要到各个工地工厂收废品，又脏又累，而母亲没有工作，在家烧饭洗衣服做家务。我还有一个弟弟也在上学。看到父亲如此劳苦，家庭生活又不富裕，我很担心，因为长年的辛劳工作，他患上了腰椎间盘突出。每次看到父亲一边吃药，一边去干活，我心里很不是滋味，所以我想申请学校补助金。

　　在校期间，我始终以“‘奉献’学校，服务同学”为主旨，努力为同学做到的服务，为学校尽心竭力，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时又坚持自己的原则，坚持以学校和大多数同学利益为重。在班级我会参加各种活动。此刻是班里的团支部书记，帮助同学们在精神文明上的建设，提升道德素养。虽然我是比较穷一些，但“人穷志不穷”，我不自卑，我不懦弱。生活贫困能够更加锻炼我们的意志，而这些经济困难险阻将会成为我们成长路上的一笔笔财富。我此刻虽然在生活贫困的环境中，但不代表我的`将来。我要更加努力，要改变我的未来。虽然会在这条道路上又许多荆棘。我会劈波斩浪，“长风破浪会有时，直挂云帆济沧海”。生活贫困不是我的绊脚石，相反它会成为我前进的动力。

　　因此我期望得到学校的补助，缓解家庭经济压力，但若是有更加需要补助的同学，请把补助金留给他们。因为我也明白家庭经济压力给自身带来的烦恼，这一点我深有体会。谢谢。

此致

敬礼

申请人：xx

20xx年x月30日

贫困学生补助申请书14

尊敬的学院领导：

　　您们好!学生叫x，现就读于x职业学院，报读于x专业，x级x班。

　　向贵校申请国家助学金，也是迫不得已，为的也是能够顺利的在贵校完成大学x年的学习生涯。学生家位于x县x镇的一个偏僻的乡村，那里的人们都是为了生活而起早摸黑的去田园里干活，我的父母亲也是其中的一员。而他们比别人干得更卖力，因为他们知道，他们还有两个上大学的小孩，这也是他们生活的动力，闲聊时的自豪，父母亲都是老实地道的农民，没什么文化，也没有固定的收入，所有的收入都是靠那一亩三分地。

　　一直以来都是过着拮据的生活，因为常年的辛苦劳累，加之营养不良，现已年过半旬，落下了不少的病根，我伟大的母亲双腿患有严重的风湿病，偶尔回家，半夜总能听到她喊，腿疼?腿疼??的痛苦声，而我却不知道该如何去面对，年过半旬的人，那么拼命地工作，那都是因为生活的压力与困迫。

　　现如今，家里的劳动力是父亲，他肩背负着两个小孩的大学梦和患病的母亲期盼，这无疑是家庭的又一重负，三年的大学费用和家庭的种.种无奈已经让他更憔悴了。父亲总说：“做人要懂感恩”。因此，一直以来，帮助过我的人我都深深的记在心里，他日我要好好的报答他们。有时在接受别人的帮助的时候，总会想到，也许别人比我更需要，因为我接受的太多了，可是当我看到父亲每天那面朝黄土背朝天的时候;那瘦得憔悴的'眼神的时候;那每晚忍着病魔的折磨的母亲的时候;我想说，我需要你们的帮助。

　　今年由于气候的影响，很多作物都在它还没有到收获期的时候早已直接损失了，父亲所有的汗水与泪水就瞬间的变得一文不值了。我心里也为之难过，现在虽然是大三了，也快面临工作，但我的家庭也不会因此而得到改善。因为还有个弟弟才刚上大一，而以前所欠的一切都还无法还清。为了能圆满的完成大三的学业和减轻父母亲的负担。特向学校申请国家助学金，同时也希望我的母校x职业学院越办越出色，为社会提供更多的精英良将。

此致

敬礼!

　　申请人：

　　xx年xx月xx日

贫困学生补助申请书15

尊敬的领导：

　　我是XX中学X班的XX，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的`生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙；二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。

　　我家只有1。5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。

　　为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们！

　　此致

敬礼！

　　申请人：

　　时间：20xx年**月**日