内镜室管理制度

内镜室管理制度（通用11篇）

　　在快速变化和不断变革的今天，各种制度频频出现，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编帮大家整理的内镜室管理制度，欢迎大家分享。

　　内镜室管理制度 1

　　1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。

　　2、清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。

　　（1）清洗消毒室应配备相应的清洗消毒设备。

　　a、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

　　b、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。

　　c、不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。

　　（2）诊疗室应设置合理，配备基本设施。

　　a、应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

　　b、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。

　　c、灭菌内镜的.诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

　　d、诊疗室的净使用面积≥20㎡。

　　3、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。

　　4、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩（护目镜或防护面罩）、帽子、手套等。

　　5、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、消毒时间（包括消毒和冲洗时间）以及操作人员姓名等。

　　6、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日检测浓度并记录。

　　7、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。

　　内镜室管理制度 2

　　一、制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。

　　二、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

　　三、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

　　四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不同部位内镜的'清洗消毒工作的设备应当分开。

　　五、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

　　六、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：

　　1、内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

　　2、基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

　　3、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。

　　七、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：

　　1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

　　2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

　　3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

　　八、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

　　九、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。

　　十、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

　　十一、软、硬式内镜的清洗与消毒具体详见卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，按《规范》的要求进行清洗消毒或灭菌。

　　十二、做好内镜消毒灭菌效果监测

　　1、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

　　2、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数〈20cfu/件，不能检出致病菌。

　　3、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后的内镜合格标准为：无菌检测合格。

　　内镜室管理制度 3

　　1、内镜诊疗区域应当布局合理，设登记室、候诊室、独立的清洗消毒室、内镜诊疗室及内镜储存（室）柜。

　　2、从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。

　　3、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。

　　4、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化镜不能分室的应当分时间段进行。

　　5、灭菌内镜诊疗应当在达到Ⅱ类手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求管理。

　　6、进行内镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV筛查，并有记录。凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

　　7、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

　　8、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，不得混用。

　　9、内镜凡能拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）。采用机器清洗消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。

　　10、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。

　　11、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

　　12、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的`内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌。

　　13、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。

　　14、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用清洁柜内。储存柜内表面光滑无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及其附件等必须置于无菌物品柜内存放。

　　15、弯盘、敷料缸应采用压力蒸汽灭菌，注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

　　16、每日监测使用消毒剂的有效浓度，记录并保存，低于有效浓度应立即更换。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。

　　17、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。

　　18、每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底的清洁、消毒。

　　内镜室管理制度 4

　　一、热情接待检诊的患者，耐心给患者讲解检查前及检查后的注意事项，消除患者的顾虑，取得密切配合，以便顺利完成检查任务。

　　二、严格按技术操作规程进行检查。检查中要仔细操作力求做到快、准、安全，严防并发症的发生。

　　三、爱护仪器，每次用完内镜后必须消毒擦拭干净，妥善保管。

　　若因保管不善或操作不当造成的设备损害，要追查工作人员责任，并酌情赔偿。

　　四、搞好预约和登记工作，预约时要向患者详细交待检查日期和检查前的注意事项，并嘱患者将以往的检查资料带来检查时参考。登记项目要填写齐全，如照相，活检、活检病理号均要记录清楚，防止发生差错。

　　五、认真填写送检单中的'栏目，采取的标本应和送检单及时送到相关科室，标本须注明取材部位及数量，若患者同时有两个以上的标本时，应在标本瓶注明同一编号，以免弄乱造成差错。

　　六、以严肃认真的科学态度做好资料的归档及保管工作，以便教学和科研总结。

　　七、保持内镜室的清洁，严禁在计算机上玩游戏。

　　内镜室管理制度 5

　　一、内镜检查与消毒要求

　　1、内镜室划分为清洁区、检查区、清洗消毒区，镜柜、贮存柜每周清洁消毒一次，无菌物品与一般物品分开放置。

　　2、工作人员在操作、消毒内镜时应穿工作衣、戴手套（一人一副），对要求灭菌的内镜应按手术室要求进行穿戴与消毒。

　　3、检查床单、枕套应每天更换，如有污染应立即更换。

　　4、给患者检查时应做到一人一口圈、一治疗单、一弯盘；行活检时做到一人一钳，内镜注水瓶应每天清洗消毒一次，注水瓶内的灭菌用水应每天更换。

　　5、内镜检查过程中如向活检孔道内注水，必须使用消毒注射器，注射器每天更换，所注入水为无菌用水。

　　6、清洗消毒过程中所用的棉纱垫也应每日消毒，以防其隐藏病原微生物。

　　7、检查结束后及时倾倒吸引瓶内污水，吸引瓶内倒入2000mg/L含氯消毒溶液30分钟刷洗干净后瓶内倒入2000mg/L含氯消毒溶液盖上吸引瓶盖备用。吸引管用以上消毒液浸泡30分钟后清洗备用，管子老化应及时更换。

　　二、内镜及附件的清洗消毒

　　1、消毒液应按说明书规定进向活化和稀释，保证有效浓度和有效使用时间。每天使用前应检测消毒液的浓度，浓度合格方可使用，检查例次多时，应在检查中间进行一次消毒剂浓度检测，必要时及时更换。应有消毒液的检测的记录，记录应保存两年以上。

　　2、每天检查前应先将内镜在消毒液（2%戊二醛）中浸泡消毒30分钟。为保证内窥镜管道的消毒效果，应拔去注水注气按钮，换上清洗专用按钮，以保证管及孔道内充满消毒液。浸泡消毒结束后取出内镜，在流动性冲洗槽内用水洗净镜身及管道内的消毒液后用消毒干纱布和75%酒精纱布擦拭镜身并吹干后备用。

　　3、内镜清洗消毒方法：

　　①擦净与水洗：内镜检查结束后用纱布擦去附着的粘液，放入清洗槽内进行充分清洗。

　　方法为：去除活检孔阀门，在流水下清洗镜身并反复抽吸活检孔道，再用清洁刷刷洗活检孔道2-3次。为保证活检孔道能充分刷洗，洗刷中必须两头见刷头，流水洗刷时间不得少于3分钟。

　　②使用酶洁液洗涤，预防有机物和蛋白凝固，避免注水注气孔堵塞和内镜表面发黄结痂。

　　方法为：将送水送气按钮换成清洗专用按钮，再按①的方法对内镜进行洗涤。酶洁液中见肉眼凝固物质即予更换，否则可每天更换一次。

　　③水洗：同样擦洗镜身和抽吸活检孔道，清除残留酶洁液。

　　④浸泡消毒：清洗后将内窥镜浸泡于消毒槽内，浸泡消毒10分钟，操作顺序同检查前准备。

　　⑤清洁水洗：用清洁水彻底清洗镜身和反复抽吸活检孔道，清除残留消毒液。如进行ERCP、EST术、治疗性内镜术（息肉摘除术、注射硬化剂等），要求活检孔道内抽吸灭菌水，每次量不少于300ml。

　　4、内窥镜检查结束后的终末消毒方法：清洗消毒过程同上，但消毒液内浸泡时间不少于30分钟。

　　5、内镜附件的清洗消毒：

　　①重复使用活检钳：每天检查结束后集中灭菌消毒处理。方法：活检钳清洗后浸泡于稀释的.适酶溶液中，用小牙刷刷洗钳瓣内面和关节处，再将活检钳放入超声振荡器中，加清水振荡10分钟，清洗后挂起凉干或擦干，钳瓣处滴硅油以如润滑关节，处理完毕，将活检钳集中供应室进行高温高压灭菌备用。

　　②一次性的活检钳使用完成后严禁重复使用并销毁。

　　6、其他附件：如切开刀、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等重复使用的治疗附件应用过程中接触破损粘膜的机会大，均应彻底清洗后进行灭菌处理。一次性的治疗附件使用完成后严禁重复使用并销毁。

　　7、清洗刷：每次使用前必须在流动水中用手指揉搓刷头，以去除沾附的粘液等，使用后立即浸泡在消毒液中。全天检查结束后，置2%戊二醛内浸泡消毒30分钟后取出，悬挂凉干，减少细菌滋生。

　　内镜室管理制度 6

　　1、执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废理制度》等。

　　2、科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时医院感染管理科。

　　3、工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识。

　　4、建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。

　　5、分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室；不同部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

　　6、肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

　　7、灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管理要求。

　　8、内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则：

　　1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

　　2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

　　3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

　　4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。

　　5）禁止使用非流动水清洗内镜。

　　9、内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：执行“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”的。

　　1）酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。

　　2）适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的'可采用2%碱性戊二醛浸泡。

　　3）2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45分钟；需要灭菌的内镜必须浸泡10小时以上。

　　4）当日不再使用的内镜消毒不少于30分钟，用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用储镜柜中。

　　5）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

　　6）采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，干燥后方可用于病人。

　　7）采用其他消毒剂时必须严格按照使用说明进行操作。

　　10、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等首选压力蒸汽灭菌，且必须一用一灭菌；灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。

　　11、弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈用含有效氯为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

　　12、工作人员执行标准预防原则：

　　1)进行内镜操作时，应穿隔离衣、戴口罩、手套，当可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜；严格执行手卫生规范，认真洗手或手消毒。

　　2)清洗消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。

　　13、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。

　　14、每日使用前应监测消毒剂的浓度并做好记录，浓度不足时立即更换，保证消毒效果；更换消毒剂时必须彻底刷洗消毒槽。

　　15、消毒内镜每季度进行生物学监测，细菌总数＜20cfu（菌落数）/件，不得检出致病菌；灭菌内镜每月进行生物学监测，无菌检测合格；均做好监测记录。

　　内镜检查室、储镜柜、消毒室每日紫外线照射消毒不少于30分钟；储镜柜内表面、镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次并记录。

　　内镜室管理制度 7

　　一、检查预约制度

　　1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。

　　2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。

　　3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。

　　4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。

　　5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。

　　6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。

　　7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。

　　二、仪器管理制度

　　1、所有仪器设备均有内镜科统一管理,应定点定位放置，不得随意搬动。

　　2、各检查室内仪器设备由当月在本室工作护士负责，建立仪器清点本；定期进行清点登记，在本室工作结束后应详细交班。库房应有专人管理。

　　3、一切贵重设备未经科主任批准不准携带出院外使用。

　　4、所有仪器应保持清洁无尘，无有害气体侵蚀，无阳光直射。

　　5、不常用仪器应保持每两周检查一次，电器设备需每月作通电试验，必要时作档案记录。

　　6、仪器损坏需填写记录卡，送修及修理后应作检验记录。

　　7、各种仪器应建立使用情况登记，维修登记，借还登记本及仪器使用注意事项。严格执行仪器操作规程。

　　三、候诊室工作制度。

　　1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。

　　2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。

　　3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员联系。

　　工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；,按先来后到的顺序安排。

　　4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。

　　5、定期对候诊室进行卫生清洁。候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境.

　　四、复苏室工作制度

　　1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。

　　2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。

　　3、每天按时进行卫生清扫，保持室内整洁。

　　4、工作人员进入室内，必须穿工作服，着装整齐，不得在室内吸烟。

　　5、医护人员应有高度的工作责任感，文明服务、态度和蔼、热情接待每位病员，耐心周到为病员服务和解答病员提出的问题。

　　6、进入室内的`病员及陪护应服从医护人员的管理，按指定地点休息，服从治疗和护理，爱护公共财物，不得随意走动和进入护理站内翻阅各种记录。

　　7、加强营具、被服、药品的管理，建立帐目，专人保管，定期清点，在复苏室

　　工作结束后应向接班人员详细交班。

　　五、洗消室工作管理制度

　　1、洗消室为内镜科所有用后内镜及附件清洗消毒的场所，故应有专人管理。

　　2、工作人员入室内应衣帽整齐，服从洗消室工作人员的管理。

　　3、严格区分无菌区与污染区,清洁物品和污染物品。

　　4、清洁消毒后的内镜和附件应按规定地点固定放置，不得和无清洁消毒物品混放。

　　5、进入洗消室的物品,带入人员和洗消人员应共同清点登记后,有洗消室工作人员按品种分类到指定地点进行清洗消毒处理。如肠镜绝对不允许和胃镜在同一位置清洗、消毒。HAA阳性镜和阴性镜应分槽清洗、消毒。

　　6、所有内镜遵循二清洗一消毒一冲洗的原则，即清洗、消毒再冲洗，然后用注射用水冲洗后才能出室。所有附件应遵循二清洗二消毒的原则，即清洗化学试剂浸泡消毒再清洗吸干，入包装袋再进行环氧乙烷气体消毒后，才能出室应用。

　　7、洗消室工作人员要有高度的工作责任感,对所有物品都要进行认真的清洗消毒并检修。所有出室物品都确保可用状态,为保证各种

　　内镜检查治疗的顺利进行而做好后勤供应保障工作。

　　8、所有消毒物品定期进行检测,气体消毒附件应做枯草杆菌培养,确保附件无菌,以防交叉感染,对检测结果应进行登记。

　　9、所有出室附件应进行登记。

　　六、ERCP治疗室工作管理制度

　　1本室为ERCP检查治疗场所，闲杂人员不得任意游走出入、家属不得入内。

　　2、进入ERCP室参观学习，进修人员需经医教部批准、科主任同意后进入，应服从巡回护士的管理,不得任意游走出入。

　　3、凡进入ERC治疗室的工作人员必须按规定着装，做好防护措施。

　　4、室内应保持肃静和整洁，不随意乱扔杂物，各物品按规定地点放置，不大声说笑，禁止吸烟。

　　5、统一室内物品，各种仪器应有专人管理,室内贵重仪器物品未经科主任同意,不得任意搬动。建立仪器物品使用登记,并定期进行清点，及时补充。. 6、参加ERCP检查治疗的医护人员，应保持思想高度集中，发扬团结协作精神，严格执行各项操作常规，共同圆满完成此项工作。

　　7、进修人员应服从带教教员安排次序进行操作，不得自行其事。带教教员应热情耐心解答进修人员所提出的问题。

　　8、认真做好ERCP检查治疗室内卫生整顿和空气消毒，每周应彻底清扫一次，每月作细菌培养一次，并做好登记发现问题及时查找原因，并提出改进措施。 9、完成当日工作后，工作人员应对各部位进行检查，如各种机器应处于关闭状态，门窗、附件柜应上锁,关灯等,做好安全防范工作后离开。

　　七、胃镜、胆道镜室工作管理制度

　　1、本室为胃镜、胆道镜检查治疗室，闲杂人员勿入内。凡进入的实习、进修、参观人员应服从本院工作人员的安排，应保持安静，不允许乱扔杂物，禁止吸烟。

　　2、工作人员入室应衣帽整洁、端正,操作时应戴手套。

　　3、室内应保持整齐、清洁，每日上班下班常规拖地两次，脏乱时应随时整理，各种物品应放置有序，各柜内物品每周应定期进行整理，每日定期紫外线空气消毒30分钟，消毒后进行时间登记。

　　4、室内仪器设备应专人管理，建立仪器物品登记本，及时对各种仪器设备进行维修整理补充，保持室内物品整齐有序。

　　5、工作人员热情接待每位病员，注意文明用语，检查前应做解释工作，解除患者紧张情绪，确保检查治疗顺利进行，检查后应详细交待术后注意事项。. 6、进行操作时须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程，对疑难问题须请上级医生共同进行检查，以便做出正确诊断及相应处理。

　　7、用过的物品器材及时送洗消室，进行清洗消毒处理。

　　8、每月底作空气培养一次，以便监测登记。

　　9、每日工作结束,须对各部位进行安全检查(如水、电、机器，各柜上锁等),确保无误后方可离去。

　　10、附件柜内已消毒附件每三个月检查一次有无超过消毒期限者，发现后及时取出再消毒。

　　八、库房管理制度

　　1、内镜科的库房为保存内镜科所有备用物品和仪器的重要场地，故应有专人负责管理，其他未经科主任及库房管理人员同意者不得随便入内。

　　2、库房内保持清洁无尘。相对湿度不大于65%，温度应较恒定，无有害气体，各种物品防止受潮霉变.

　　3、库房内物品应放置有序，以方便拿取,各种物品要妥善保管，注意防火、防盗等。

　　4、建立入库物品登记和出库物品登记，以确保物品数量的准确无误，每月底应进行彻底清点，并进行登记。

　　5、一切仪器进库时除做好入库登记外，还需按规定给予清洁防霉。

　　6、库房内物品未经科主任同意，库房管理人员不得借它科及携出外院使用，所借物品必须有借还登记手续。

　　7、库房管理人员必须有高度的工作责任感，严格认真管理好库房内所有物品，要有安全意识，库房内钥匙不得随便借予他人。

　　九、进修生管理制度

　　到我科所有进修人员，为了保证学习质量，按时圆满完成进修任务，应遵守下列规定：

　　1、进修生报到后应服从科主任及带教老师的安排，遵守本院及科室的各项规章制度，按规定参加院及科室安排的各项活动，爱护工作设施，不得在工作区内吸烟。

　　2、进修生报到后直接进入病房工作，二周内不得从事内镜操作工作，第三周开始在带教老师的指导下从事胃镜及十二指肠镜操作。

　　3、进修医生应服从内镜科安排进行各种操作，如胃镜、肠镜、ERCP等。

　　4、病房工作应严格执行，如我院医疗常规、处方制度及交接班制度等，发现问题及时处理，处理不了的及时向上级医生汇报。加强医疗文书的考核，严格病程记录制度。

　　5、严格请销假制度，为了保证工作的连续性，高质量的完成进修计划，一般情况不允许请事假，特殊情况累积不得超过3天，特殊情况请假准假后须补足进修日，不得提前出病房及提前结业，未完成4个月进修的医生不发结业证书。 6、为了提高回单位的独立工作能力，报到后第二周开始清洗消毒和器械养护工作。

　　7、培训手册记录应认真完整填写。

　　8、为了加强教学工作，周一下午为读片时间，学习出ERCP报告；进修时间内不得少于6次讲课，上海市有关的学术活动应尽量免费安排。

　　9、ERCP操作应严格按照带教老师所安排的顺序进行，第四个月的医生确保每周完成4例，加强操作指导工作，尽量由操作医生自行完成整个工作，第四个月的医生应尽量独立完成整个工作，第四个月的医生有义务指导新到进修医生的操作，当日操作医生负责操作及配合工作，其余医生负责病员管理，进修结束前将进行操作考核。

　　10、每二周有带教老师听取进修生意见或建议一次。

　　内镜室管理制度 8

　　（一）基本要求

　　1、建筑布局

　　应符合功能流程及清洁与污染分区的要求，内镜室的建筑面积应与本医院的规模及功能相互匹配，避免空间不足导致人员密集，分区不合理，工作流程受干扰。

　　（1）设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好。同时还要设置病人候诊区（室）、内镜储藏室等，平均每个区域面积不得小于20m2。

　　（2）内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

　　（3）进行上消化道、下消化道内镜操作的区域要独立分开。不能分室进行的，应当分时间段进行。

　　（4）灭菌内镜的诊疗区应当在达到手术标准的区域内进行，并按照时收取与的标准进行管理。

　　（5）内镜的清洗消毒间应有良好的通风设备，保证通风良好，以排出有毒气体，防止对人员造成化学性损伤。

　　2、必备设备及用具

　　（1）内镜及附件数量应当与医院规模和接诊人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求。

　　（2）专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、消毒灭菌器。

　　（3）通风设施

　　（4）50m1注射器、各种刷子、纱布、棉棒等一次性物品。

　　3、清洗消毒剂

　　多酶洗液、适用于内镜的消毒、75%乙醇。

　　（二）内镜清洗消毒登记于监测

　　1、登记

　　建立清洗消毒登记制度，并有专人负责。登记内容包括病人姓名、就诊时间、使用内镜的编号，内镜清洗、消毒时间，操作人员姓名等。医院感染管理部门定期对内镜清洗消毒登记各种进行监控。

　　2、监测

　　（1）每天对用于内镜消毒的消毒剂浓度进行监测，并进行记录。每月对灭菌后内镜进行生物学监测，每季度对消毒后内镜进行生物学监测，监测结果需记录存档。

　　（2）如发生内镜相关感染事件时，需立即报告医院感染管理部门，感染管理专职人员要开展感染原因的调查，并采取有效的预防控制措施。

　　（三）内镜及其他用品清洗与消毒

　　1、基本原则

　　（1）内镜及附件使用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

　　（2）必须使用流动水对内镜进行清洗。

　　（3）所使用的`消毒剂及消毒器必须符合《消毒管理办法》的规定，并按照批准使用的范围和方法使用。

　　（4）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。

　　（5）凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。

　　（6）凡进入人体消化道、呼吸道等于黏膜接触的内镜如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当进行高水平消毒。

　　2、其他用品消毒方法

　　2（1）弯盘、敷料缸等物品清洗后压力蒸气灭菌。

　　（2）重复使用的口圈用500mg/L过氧乙酸浸泡消毒30分钟，再用清水彻底冲净残留的消毒液，干燥备用。

　　（3）吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒；每天诊疗结束后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，消毒后用无菌流动水彻底冲洗干净、刷洗干净、干燥备用。

　　（4）清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽；每天诊疗结束后经充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗，清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房；每天保持清洁干燥。

　　内镜室管理制度 9

　　内镜室工作人员必须严格遵守医院的各项规章制度，坚守工作岗位，不得擅自离岗。

　　内镜室应保持整洁、安静，定期进行清洁、消毒，确保环境符合卫生标准。

　　内镜及附件应定期进行维护和保养，确保其性能良好，使用安全。

　　严格执行内镜清洗消毒操作规程，防止交叉感染。

　　内镜室工作人员应熟练掌握内镜的操作技能，严格按照操作规程进行操作。

　　对患者进行内镜检查前，应详细询问病史，做好术前准备，并向患者及家属解释检查的目的、方法、注意事项等。

　　内镜检查过程中，应密切观察患者的生命体征，如有异常情况应及时处理。

　　内镜检查后，应及时出具检查报告，并对患者的病情进行评估和建议。

　　内镜室应建立完善的医疗质量控制体系，定期对内镜检查的`质量进行评估和改进。

　　加强内镜室的安全管理，严格执行防火、防盗、防事故等安全措施。

　　内镜室管理制度 10

　　内镜室工作人员必须具备相应的资质和技能，经培训合格后方可上岗。

　　内镜室应建立健全的质量管理体系，确保内镜检查的.质量和安全。

　　严格执行内镜清洗消毒操作规程，对内镜及附件进行彻底清洗、消毒和灭菌。

　　内镜室应配备必要的急救设备和药品，确保患者在检查过程中的安全。

　　对患者进行内镜检查前，应进行必要的检查和评估，排除禁忌症。

　　内镜检查过程中，应严格遵守无菌操作原则，防止感染。

　　内镜检查后，应及时对内镜及附件进行清洗、消毒和灭菌，确保下次使用的安全。

　　内镜室应建立完善的医疗废弃物管理制度，对医疗废弃物进行分类、收集、处置。

　　加强内镜室的感染控制管理，严格执行手卫生、消毒隔离等措施。

　　内镜室工作人员应定期进行健康检查，确保自身健康状况符合工作要求。

　　内镜室管理制度 11

　　内镜室应建立完善的工作制度和岗位职责，确保内镜室的正常运行。

　　严格执行内镜检查的适应症和禁忌症，对患者进行详细的术前评估。

　　内镜室应配备先进的内镜设备和设施，确保检查的准确性和安全性。

　　对内镜设备和设施应进行定期维护和保养，确保其性能良好。

　　严格执行内镜清洗消毒操作规程，防止交叉感染。

　　内镜室工作人员应具备良好的沟通能力和服务意识，为患者提供优质的`医疗服务。

　　加强内镜室的医疗安全管理，严格执行医疗事故报告制度。

　　内镜室应建立完善的档案管理制度，对内镜检查的资料进行妥善保存。

　　加强内镜室的信息化建设，实现内镜检查的信息化管理。

　　内镜室应定期组织业务学习和培训，提高工作人员的业务水平和综合素质。