门诊输液安全协议书

门诊输液安全协议书

　　在当今社会生活中，很多地方都会使用到协议，协议对双方的事务履行起到积极作用。我们该怎么拟定协议呢？以下是小编帮大家整理的门诊输液安全协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

门诊输液安全协议书1

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　1．甲方必须如实反映病情症状，并对其真实性负责。

　　2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，甲方自愿接受本院的`点阵激光祛痘治疗并按本院设计的疗程，定期到本院接受祛痘治疗，否则本院将不承担祛痘效果的责任。

　　3．甲方接受点阵激光祛痘治疗时必须按乙方搭配的修复产品使用。

　　4．经过乙方专业技术导师辩证，甲方面部色痘属于

　　________________________________________乙方承诺在设定疗程内根除，面部皮肤恢复到正常状态，达不到承诺全额退款。

　　5．乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。

　　6．治疗前、治疗后现场拍照，甲方签字为证。疗程结束后甲方确认、签字，本协议履行完毕。

　　7．本协议书一式两份，双方各持一份，签约承诺，法律效应，双方签名后生效。

　　甲方：________________（签字）

　　乙方：________________（签字）

　　日期：_______年_____月______日

门诊输液安全协议书2

　　尊敬的患者：

　　您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

　　1、静脉输液治疗具有较大的`风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。

　　2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。

　　3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

　　4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1 、2、3条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

　　5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。

　　6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案 ,诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。

　　7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

　　8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。

　　患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。

　　患者或家属签字：

　　医务人员签字

门诊输液安全协议书3

　　甲方（资助方）：_________________

　　编号：__________________

　　法定代表人：_____________________

　　地址：_________________

　　乙方（受赠方）：_________________

　　签订日期：____年__月__日

　　法定代表人：_____________________

　　丙方（受益方）：_________________

　　法定代表人：_____________________

　　______肿瘤疾病危害人民群众，导致因病致贫，因病返贫的重大疾病。根据______顾问委员会提出的______防治的方针，现阶段控制______的唯一途径在于早发现、早诊断、早治疗。为有效遏制______的危害，提高治愈率，降低死亡率，保护生产力，最大限度减少因病致贫，因病返贫现象，本着人道主义精神，解决丙方的实际困难为出发点并应乙方与丙方的申请，甲方同意对丙方给予现金的资助。为确保资金的正确使用及明确三方权利与义务，达成如下协议：

　　第一条资助对象

　　1．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

　　2．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______；

　　3．姓名：______，出生年月______，家庭住址：______。

　　第二条资助金额

　　甲方在签订本协议之日起天内，以转账方式向如下账户汇入人民币______元（大写：____________），账号：________，户名：________，开户行：________。

　　第三条甲方的权利和义务

　　1．有权对此项目的早期癌进行统一的界定，(肿瘤体积lcm以下或术后病理报告未侵及肌层)。

　　2．有权监督乙方对于所捐赠资金的落实。

　　3．有权拥有受益者的全部病例资料。

　　4．有权对资助的早期癌症患者进行更系统，更全面的'流行病学研究。

　　5．无偿对所属资助范围内的早期癌症患者给予现金的资助。

　　6．在协议签订并邮寄基金会10天后将款项提付给乙方。

　　第四条乙方的权利和义务

　　1．有权为所辖范围内的居民申请基金会的捐赠，同时整理上报资料。

　　2．及时将账号及财务的联系方式一并上报甲方。

　　3．及时将甲方捐赠的资金支付给丙方，并举行发放仪式，将影像图片材料上报甲方。

　　4．对丙方进行跟踪随访，并将随访的资料分阶段呈报给甲方。

　　第五条丙方的权利和义务

　　1．有权无偿接受甲方的资助。

　　2．将自己的病情及资料毫无保留的呈交给乙方，由乙方汇总上报给甲方。

　　第六条违约责任：

　　1．任何一方违反、不履行或不适当履行其在本协议中的声明、保证、承诺及其他义务的，即构成违约。

　　2．上述违约行为使守约方遭受经济损失的，违约方应给予守约方因其违约行为而遭受到的任何直接或可得利益经济损失的足额赔偿。如该违约属于根本违约，守约方有权决定本协议是否继续履行或予以解除。

　　3．如果任何一方或多方无正当理由单方面解除本协议，要向其它守约方合计支付违约金万元人民币。

　　第七条保密责任

　　任何一方对因资助而获知的另一方的商业机密负，有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　第八条协议解除

　　各方协商一致可以解除本协议；任何一方均可以以书面形式提前三十日通知对方解除本协议，协议自通知到达之日解除。

　　第九条合同变更与补充

　　1．任何一方要求变更合同内容，应提前一个月书面通知对方并征得对方同意，双方就变更内容协商一致的，应签订书面变更协议。由此形成的书面补充协议，与本合同具有相同法律效力。

　　2．本合同未尽事宜，可由双方约定后作为合同附件，与本合同具有同等法律效力。

　　第十条不可抗力

　　任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本协议或迟延履行本协议，应自不可抗力事件发生之日起三日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起三十日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

　　第十一条争议的解决

　　本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

　　（1）将争议提交仲裁委员会仲裁；

　　（2）依法向人民法院提起诉讼。

　　第十二条生效条件

　　1．本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字盖章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。

　　2．本协议―式份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其余用于办理手续所用。

　　甲方（盖章）：____________________

　　乙方（盖章）：____________________

　　授权代理人：（签字）______________

　　授权代理人：（签字）______________