离婚孩子共同抚养的协议书

离婚孩子共同抚养的协议书（通用14篇）

　　在快速变化和不断变革的今天，协议书使用的情况越来越多，协议书能够成为双方当事人的合法依据。想必许多人都在为如何写好协议书而烦恼吧，下面是小编整理的离婚孩子共同抚养的协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

　　离婚孩子共同抚养的协议书 1

　　协议人：______，男，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住北京市____区________号楼______室。

　　协议人：______，女，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住北京市____区________号楼______室。

　　双方于________年__月____日在____区民政局办理结婚登记。________年____月____日生有一女/子______。现夫妻感情已彻底破裂，无法继续共同生活，双方自愿同意离婚，并达成离婚协议如下：

　　一、子女抚养问题

　　1、女儿/儿子由______抚养，______每月给付抚养费________元，直至女儿/儿子18周岁/大学毕业，女儿/儿子医疗费、教育费双方各承担50%。

　　2、______于每月的1日至3日之间将抚养费支付至下列帐户：

　　开户行：____银行__________支行

　　户名：______ 帐号：______________________

　　3、______在不影响孩子生活的情况下，每个双休日可探视女儿/儿子一次或带女儿/儿子外出游玩，可直接与孩子联系，但应提前通知______，______尊重孩子的意见，对于______见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主，不干涉和参与意见。

　　二、共同财产分割

　　1、夫妻共同拥有的`两套房产，其中座落在北京市____区____路小____号楼____室的房产归______所有。座落在北京市____区________路____号楼______室的房产归______所有，产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，______协助______办理变更的一切手续，过户费用由______负责。

　　2、双方共同拥有的______牌小轿车一辆（车牌号：京______________）归______所有。车辆所有权变更手续自本协议生效后一个月内办理，______协助______办理变更的一切手续，过户费用由______负责。

　　3、双方共同拥有的现在______名下银行存款、人寿保险均归______所有。

　　三、夫妻共同债权及债务

　　夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁承担。

　　本协议书系双方真实意思表示，上述内容全部真实有效，一旦提供虚假情况，双方当事人自愿承担一切法律后果。本协议书一式三份，婚姻登记机关存档一份，双方各执一份，双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚登记后生效。

　　协议人：_____________

　　____年__月__日

　　协议人：_____________

　　____年__月__日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 2

　　男方：_________，男，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份证号：__________________。

　　女方：_________，女，_________族，_________年_________月_________日生，住__________________，身份证号：__________________。

　　男方与女方于_________年认识，于_________年登记结婚，婚后感情尚可，于_______年_______月_______日生育一子（姓名：_________，年龄：_________岁）。后因感情不和，已分居_________年之久，致使夫妻感情彻底破裂，属于名存实亡，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达到一致意见，订立具体离婚协议如下：

　　一、双方自愿离婚，签字之时到______民政局办理离婚手续。

　　二、抚养、儿子_________由男方_________抚养，随同男方生活。

　　三、女方_________每月支付给男方_________儿子_________的抚养费为每月_________元整（含抚养费、教育费、医疗费），每年年初一次性付清，一直至18周岁为止，如上大学学费女方承担一半。

　　四、夫妻财产全部归男方所有，女方放弃全部所有财产。女方不承担所有的债权及债务。

　　五、探视权：每逢过年过节、寒暑假期，女方都可以探视或接到女方家住_________天。

　　双方再无其他争议。

　　以上协议，是双方当事人在平等、自愿的'基础上达成的，希望民政机关予以认可。

　　男方：_______

　　女方：_________

　　___年___月___日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 3

　　甲方：____，____年____月____日出生，___族，现居住________，身份证号码：________。

　　女方：____，____年____月____日出生，___族，现居住________，身份证号码：________。

　　双方于____年____月____日在________的民政部门登记结婚，现因男女双方感情不和，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依照《婚姻法》的规定达成如下协议：

　　一、男方____与女方____自愿离婚。

　　二、子女的.抚养：双方于____年____月____日生育有____，取名____，离婚后____直接抚养生活，由____每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）1500元，在每月1日前付清，直到孩子完成高中教育，高中教育阶段后的有关费用双方日后重新协商。

　　三、夫妻共同财产的分割：夫妻双方婚后购有________，离婚后，该套房屋归女方所有。夫妻双方共有房屋内的家用电器及家具等，离婚后归____所有。

　　四、债权债务等夫妻无共同债权及债务。

　　五、离婚后，由____补偿____人民币____元。

　　六、双方各自名下的其它私人财产（如首饰、衣服等）归各自所有。

　　上述协议事项，双方保证切实履行，协议资料如有隐瞒、欺骗，职责自负。

　　立协议人：

　　男方：_______

　　女方：_________

　　___年___月___日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 4

　　男方：____，____年__月__日出生，汉族，住____。身份证号码：____。

　　女方：____，____年__月__日出生，汉族，住____。身份证号码：____。

　　男女双方于____年相识，经自由恋爱于____年__月__日登记结婚，婚后育有一女。因性格不和夫妻双方经常为生活锁事争吵不休，难以共同生活，导致夫妻感情完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、女儿____由男方抚养，女方每月向男方给付抚养费人民币300元，每月20日前付清。女儿因病需住院治疗费用及每年学费由男女双方各承担一半，直到女儿完成高中学业为止，高中教育阶段之后的有关费用双方日后再行协商。

　　三、夫妻婚后购有一房座落____，合同价为人民币____元，现市场价为人民币____万元（包括房内装修及附属设施）。现协商该套房产归女方所有，女方给付男方折价款____万元。房内的家电及家具价值2万元（见清单），归女方所有，女方向男方补偿人民币1万元。上述房屋折价款加上家电、家具补偿款共计____万元，女方需在签订该协议书时一次性付清给男方。

　　四、女方有义务配合男方办理户口迁移等相关手续。女方付清上述款项并还清房屋余下贷款后，男方有义务配合女方办理房屋产权变更手续。在房屋产权未变更之前，男女双方均不能买卖和抵押房屋。协议签订后为方便办理相关手续，男方可以居住上述房屋到____年春节前。

　　五、夫妻无共同债权及债务，任何一方如对外负有债务的，由付债方自行承担。

　　五、女方在不影响孩子学习、生活的情况下，可探视孩子。

　　六、如本协议生效后在执行时发生争议，双方应协商解决，协 商不成任何一方均可向人民法院起诉。

　　我们具有完全民事行为能力，对自己的意愿和所签署的协议负完全责任。我们完全同意本协议书的'各项安排，亦无其他不同意见。 本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　男方签名：

　　女方签名 ：

　　日期：

　　离婚孩子共同抚养的协议书 5

　　男方：__________________________，

　　______年______月______日出生，____族，

　　工作单位：_______________________，

　　现住址：________________________。

　　女方：__________________________，

　　______年______月______日出生，____族，

　　工作单位：_______________________，

　　现住址：________________________。

　　双方于______年______月______日在______市______城区（县）人民政府的民政部门登记结婚，现因________________________（注：指感情不和等）的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下自愿离婚协议书：

　　一、男方____________与女方____________自愿离婚。

　　二、子女的抚养：

　　1、双方于______年______月______日生育有一儿子/女儿，取名：_____________，离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活，由女方/男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）____________元，在每月______号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　2、男方/女方（注：指未直接抚养的一方）可在每月的第____周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的'探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见，不可强行按本协议执行。

　　二、夫妻共同财产的分割：

　　1、房产：

　　a、夫妻双方婚后购有坐落在______路______号______小区______栋______单元______号的楼房一套，登记在男方/女方（或双方）名下，属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有（注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施），双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币____________元，在本协议签订之日起______日内付清。

　　b、夫妻双方婚后购有坐落在______路______号______小区______栋______单元______号的楼房一套，购房时以男方/女方为主贷人向____________银行按揭贷款购买，首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款，该房属夫妻共有财产。离婚后，该套房屋归男方/女方所有（注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施），双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的`一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币____________元，在本协议签订之日起________内付清。

　　夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等（见清单），双方同意作价____________元，归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币____________元，在本自愿离婚协议书样本签订之日起______内付清。

　　2、机动车辆：______年______月______日购有____________牌汽车一辆，离婚后归男方/女方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币____________元，在本协议签订之日起________内付清。

　　3、股权、股票、债券等：（如前述依协议详定）

　　4、债权与债务：（如前述依协议详定）

　　5、双方各自名下的其它私人财产（如首饰、衣服等）归各自所有。

　　三、离婚后住房的安排：

　　男方住：____________________________________

　　女方住：____________________________________

　　四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项：____________________________________

　　上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

　　立协议人：________________

　　男方：____________（签章）

　　女方：____________（签章）

　　______年______月______日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 6

　　男方：_________，汉族，______年____月____日生，家庭住址________________，身份证号码__________________。

　　女方：_________，汉族，______年____月____日生，家庭住址________________，身份证号码__________________。

　　男方与女方于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚，婚后于______年____月____日生育儿子/女儿，名_________。因____________________________致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方均自愿离婚

　　二、子女抚养、抚养费及探望权

　　儿子/女儿_________由_________方抚养，随_________方生活，由_________方按以下方式向_________方支付抚养费(包括生活费、教育费和医疗费)。

　　□_________方于______年____月____日前一次性支付抚养费_________元给_________方。

　　□_________方应于每月____日向_________方账号为___________________________的_________银行卡支付抚养费_________元。

　　(从以上两种抚养费支付方式选择一种)

　　在不影响孩子学习、生活的情况下，_________方每月可以前往_________方处所探望孩子____次。具体探望方式为：前往探望/接出探望，探望的具体时间为每月的第____个星期____早上______点到当天下午______点。如_________方不按照上述时间将孩子送回，_________方有权拒绝其今后继续探望孩子。

　　节假日及特殊情况下子女的探望_________________________。

　　三、夫妻共同财产的处理

　　(1)存款：_________方名下存款_________元，_________方名下存款_________元，共计_________元，双方各分一半，为_________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但_________方应于______年____月____日前一次性支付_________元给_________方。

　　(2)房屋：登记于夫妻双方名下的房产共____处，其中，由夫妻共同所有的位于____________________________的房产所有权归_________方所有，房地产权证的.业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，_________方必须协助_________方办理变更的一切手续，过户费用由_________方负责。_________方应当于_________方户口迁出____日内向其一次性支付房屋差价_________元。

　　(3)其他财产：婚前双方各自的其他财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

　　四、债务的处理

　　□双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　□双方确定在婚姻关系存续期间发生的债务由双方共同偿还：______年____月____日向_________方所借债务_________元，由_________方偿还;______年____月____日向_________方所借债务_________元，由_________方偿还;______年____月____日向_________方所借债务_________元，由_________方偿还;_________方还应于______年____月____日前向_________方一次性支付差价_________元。

　　五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

　　双方确认夫妻共同财产在上述第三条已做出明确列明。除上述___________________外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

　　本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的.财产，或在签订本协议之前两年内有转移、抽逃财产的，

　　另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

　　六、经济帮助及精神赔偿

　　因_________方生活困难，_________方同意一次性支付补偿经济帮助金_________元给_________方。上述_________方应支付款项，应于______年____月____日前支付完毕。

　　七、违约责任的约定

　　任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应向_________方付违约金_________元，按_______________支付违约金。

　　八、协议生效时间的约定

　　本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

　　男方：________(签字)

　　女方：________(签字)

　　____年____月____日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 7

　　男方：__，男，汉族，身份证号码：__________

　　女方：__，女，汉族，身份证号码：__________

　　男方与女方于____年__月__日认识，于____年__月__日登记结婚，婚后于____年__月__日生育一儿子（__）一个女儿（__）。因____________致使夫妻感情确已破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、子女抚养、抚养费及探望权：

　　儿子、女儿由男方抚养，随同男方生活，抚养费由男方全部负责。

　　女方自愿放弃二个孩子二十岁前抚养权、探视权。

　　三、夫妻共同财产的处理：

　　⑴存款：女方自愿放弃共同财产。

　　⑵房屋：女方自愿放弃。

　　⑶其他财产：男女双方各自的`私人生活用品归各自所有。

　　四、债务的处理：

　　双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

　　五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

　　双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

　　六、此协议一式二份，双方各执一份，签字后生效。

　　男方：__

　　____年__月__日

　　女方：__

　　____年__月__日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 8

　　男方：___

　　女方：___

　　男方______与女方______于_____年结婚，婚后生有一男一女两个孩子。

　　由于结婚以来，男女双方感情不和，虽经多次努力，但终不能共同相处生活在一起，经男女双方协商达成离婚协议，具体子女和财产分割情况如下：

　　1、财产分割：在结婚期间，双方共同财产有：摩托车、冰箱、洗衣机、电视等，没有存款，没有欠帐，离婚后以上财产______自行放弃，均归______所有。

　　2、子女归属：男女双方婚生子女有一子一女，大孩子为儿子______，第二个孩子为女子______，大儿子______归男方抚养，二女子______归女方抚养，抚养费各自自行承担。

　　3、此协议一式叁份，男女双方及政府机关各一份，经双方签字及政府机关批准后生效。

　　男方：___

　　女方：___

　　____年__月__日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 9

　　男方：________，男，出生于____年________月________日，汉族，农民，家住________县________镇，联系电话。

　　女方：________，女，出生于____年________月________日，汉族，农民，家住________县________乡________村社。联系电话。

　　男女双方于____年办理登记结婚手续。婚后，有婚生子代一、代二，现年分别为____岁和____岁。婚后没有共同财产。有共同债务____元。现因夫妻双方长期性格不合，感情破裂，经双方充分协商，达成如下协议：

　　第一，男女双方自愿离婚。

　　第二，婚生子代一由女方覃____监护抚养，抚养费由覃____承担。婚生子代二由男方代先____监护抚养，抚养费由代先____承担。

　　第三，离婚后，在不影响孩子学习、生活的`情况下，在过年过节期间，男女双方有权互相探望对方抚养的孩子。

　　第四，婚姻存续期间，男女双方有共同债务____元由支付。

　　第五，婚姻存续期间，没有其它债权债务。

　　第六，离婚后，双方互不干涉对方的生活。

　　第七，本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

　　第八，如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民起诉。

　　男方签名：

　　女方签名：

　　日期：

　　离婚孩子共同抚养的协议书 10

　　男方：____，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

　　女方：____，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：

　　协议人双方于______年____月____日在________区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、张某与王某自愿离婚。

　　二、夫妻婚后购有坐落在________路________号的楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币_____万元（包括房内装修内附属设施）。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付8万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价____万元—未还贷款本金30万元。女方给付男方的折价款35万元在两年内分3次付清：

　　第一次，办理完离婚手续当天给付人民币_____万元；

　　第二次，办理完离婚手续的当年2月3日之前，给付男方人民币_____万元；

　　第三次，办理完离婚手续的`次年2月3日之前，给付男方人民币5万元。

　　女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

　　男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

　　房内的家用电器及家具等等，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付_______万元。

　　三、夫妻无共同债权及债务。

　　四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）500元，在每月____号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

　　五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方： 女方：

　　____年__月__日　____年__月__日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 11

　　离婚孩子共同抚养的协议书 12

　　男方：____，____年____月____日出生，民族：汉族，现住址：____县____乡____村____组。

　　女方：____，____年____月____日出生，民族：汉族，现住址：____省____县____镇____村____组。

　　双方于____年____月____日在____市马边(县)的民政部门登记结婚，现因感情不和等的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的'规定达成如下协议：

　　一、男方王____与女方沈____自愿离婚。

　　二、子女的抚养：

　　1、双方于____年____月____日生育有一女儿，取名：_______，离婚后女儿随男方直接抚养生活，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)。

　　三、夫妻共同财产的分割：

　　1、房产：夫妻双方婚后购有坐落在下溪乡粮站楼房一套，登记在男方名下。离婚后，该套房屋归男方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双方相互配合办理产权变更登记手续。一切税费等均由男方支付。另：夫妻双方婚后购有坐落在光明村楼房一套归男方所有。

　　2、无债务。

　　3、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

　　男方签名：____________

　　______年______月______日

　　女方签名：____________

　　______年______月______日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 13

　　协议人：____，男，____年__月__日出生，住____市______路______号。

　　协议人：____，女，____年__月__日出生，住____市______路______号。

　　协议人___、___双方于____年__月__日在____区人民政府办理结婚登记手续。_______年__月__日生育儿子______。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

　　一、___与___自愿离婚。

　　二、儿子方____由女方抚养，由男方每月给付抚养费600元，在每月5号前付清；直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。（也可一次性付清抚养费）。

　　三、双方有夫妻共同财产座落在____路____小区____室商品房一套，价值人民币80万元，现协商归女方___所有，债权法案例。由女方一次性给付男方___现金38万元，此款在本协议签订后的`第二天付清；此房内的家用电器及家俱归女方所有。

　　四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

　　五、___可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回___居住地，如临时或春节探望，可提前一天与___协商，达成一致意见后方可探望。

　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

　　男方签名：____________

　　______年______月______日

　　女方签名：____________

　　______年______月______日

　　离婚孩子共同抚养的协议书 14

　　男方，_________，______年___月27日出生，民族：____汉族，工作单位：____安徽__________________公司，现住址：____安徽省_________路_________号。

　　女方：_____________，___年___月 7日出生，民族：____汉族，工作单位：____安徽省_________市__________________，现住址：____安徽省池州市_________街_________号。

　　双方于 ______年______月______日在池州市东至县人民政府的民政部门登记结婚，现因感情不和等原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《民法典》的规定达成如下协议：____

　　一、男方_________与女方_________自愿离婚。

　　二、子女的`抚养：____

　　双方于_____年9月6日生育有一女儿，取名：__________，离婚后女儿随女方直接抚养生活，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)_____元，在每月______号前付清，直到孩子独立生活止。

　　三、夫妻共同财产的分割：____

　　1、房产：____女方单位一套房子归女方所有。

　　2、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。自愿离婚协议书四、其他协议事项：____无上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

　　立协议人：____

　　男方：____ 女方：____

　　日期：____日期：____