急性上消化道出血课件

急性上消化道出血课件

　　呼吸道出血多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。小编为大家整理的急性上消化道出血课件，希望大家喜欢。

　　急性上消化道出血课件1

　　急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper bleeding，ANVUGIB)是临床常见的危重急症之一。《中华内科杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织有关专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）》，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用。近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对ANVUGIB的诊断和治疗又有了新的进展，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。因此，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜分会于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据并参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。

　　一、定义

　　ANVUGIB是曲氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。

　　二、AVVUGIB的诊断

　　（一）症状和体征

　　若患者出现呕血和/或黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。

　　（二）内镜检查

　　无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。

　　（三）应避免将下列情况误诊为ANVUGIB

　　某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

　　三、ANVUGIB的病因诊断

　　（一）ANVUGIB的病因

　　多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎性反应最为常见。近年来服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。还有若干少见的病因。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。

　　（二）重视病史与体征在病因诊断中的作用

　　（三）内镜检查是病因诊断中的关键

　　①内镜检查能发现上消化道次病变，应今早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。②有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭。危重患者内镜检查是应同时进行血氧饱和度和心电。血压监护。③应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。

　　（四）不明原因消化道出血

　　是指经常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐形出血和显性出血。可行下列检查：①仍有活动性出血等患者，应急诊性选择性腹腔动脉造影，必要时同时进行栓塞止血治疗。②在出血停止、病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。

　　四、ANVUGIB的定性诊断

　　对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况允许，应在直视下进行活组织检查。

　　五、出血严重度与预后的判断

　　（一）实验室检查

　　（二）失血量的判断

　　（三）活动性出血的判断

　　（四) 预后的评估

　　六、ANVUGIB的治疗

　　应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB的救治应由相关学科协作实施。

　　（一）出血征象的监测

　　1. 症状和实验室检查：

　　2. 生命体征和循环状况：

　　（二）液体复苏

　　1. 血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。

　　2. 液体的种类和输液量：常用液体包括0.9%NACL溶液、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如>20%血容量）时，可输入胶体扩容剂。下列情况是可输血，紧急时输液、输血同时进行：①收缩压<90mmhg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；②Hb<70g/L，血细胞比容<25%；③心率增快（>120次/min）。

　　3. 血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注。

　　（三）止血措施

　　1. 抑酸药物：临床常用的抑酸剂包括PPI和H2受体拮抗剂，常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、评头论足、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2受体拮抗剂针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。临床资料表明，PPI的止血效果优于快于H2受体拮抗剂，且可显著降低再出血的发生率。

　　对于低危患者，可以采用常规剂量PPI治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，2次/d，实用性强，适合基层医院开展。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物火NSAID者，给予大剂量PPI（如埃索美拉唑）静脉输注72h，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，2次/d，3～5d，此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。对于内镜黏膜下剥离术和/或内镜下黏膜切除术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPI，2次/d，2～3d后改为口服标准剂量PPI，1次/d，疗程为4～8周。

　　2. 内镜下止血：起效迅速，疗效确切，应作为治疗的首选。推荐Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的出血病变实行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素250mg静脉输注，可显著减少胃内积血量，改善内镜视野，且不良事件无明显增加。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。药物注射可选用1:10 000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等；热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验；机械止血主要采用止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。临床证据表明，在药物局部止血注射治疗的基础上，联合1中热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。

　　3. 止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。

　　4. 选择性血管造影：有助于明确出血等部位与病因，必要时可行栓塞治疗。

　　5. 手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断且出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时刻考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。

　　七、重要的病因治疗

　　对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。如H .pylori阳性的消化性溃疡患者，应给予根除H .pylori根除治疗机抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物所致的上消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》。

　　急性上消化道出血课件2

　　上消化道出血是急诊科最常见的急危重症之一，其病因复杂，病情进展快，是引起出血性休克导致病人死亡的重要原因。迅速有效的止血疗法是抢救成功的关键。我院自1997年以来不断探索采用善宁（生长抑素8肽，原名善得宁）治疗多种病因引起的急性上消化道大出血，进行前瞻性、自身比较的临床研究，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例为1997年9月～2002年6月期间由急诊科收治的215例上消化道大出血病人。其中男142例，女73例，年龄15～89岁，平均年龄56.2岁。其中60岁以上者81例，占37.7%。所有病人经临床表现、实验室检查、内镜或X线钡餐检查证实为急性上消化道出血。分别包括肝硬化食道胃底静脉曲张（EV）破裂出血94例，非EV消化道出血121例。后者包括消化性溃疡70例（胃溃疡35例，十二指肠球部溃疡28例，复合性溃疡7例），应激性溃疡24例（心肺复苏术后3例，急性心肌梗死3例，脑血管意外6例，严重创伤、烧伤4例，肺心病急性发作2例，败血症5例，鼻咽癌放疗后合并重症肺炎1例），胃肠肿瘤5例，全身性疾病15例（尿毒症6例，骨髓异常增生综合征3例，血小板减少性紫癜2例，结缔组织病4例），其他7例。215例患者除原发病临床表现外，全部患者均有呕血和/或黑便、便血。治疗前累积出血量>1000ml。

　　1.2 方法 善宁（奥曲肽，瑞士Sandoz药厂生产，原商品名善得定）100μg配生理盐水20ml缓慢静脉注射（10min内注完），继之用微量注射泵以25～100μg/h的速度持续静脉泵入。同时给予补液、输血、积极治疗原发病等，并用凝血酶、立止血、制酸药物等，根据病情必要时选用血管活性药物抗休克治疗以及抗肝昏迷治疗和对症治疗等。治疗期间停留胃管，严密监测血压、心率、脉搏、呼吸及胃管抽吸液、便血等，记录24h尿量。定时检测血红蛋白、肝肾功能、血气分析。注意观察善宁的毒副作用。经过24h上述药物治疗病情无明显好转或持续出血不止，则应考虑紧急胃镜下止血治疗或转手术治疗。

　　1.3 疗效判断 止血成功:经治疗后临床症状明显好转，生命体征稳定，肠鸣音正常，血红蛋白和红细胞回升，加下述三项之一:

　　（1）胃管引流液无血、变清;

　　（2）胃镜证实出血已止，溃疡面无新鲜出血征象;

　　（3）大便转黄，潜血转阴。

　　2 结果

　　本组研究观察结果见表1。善宁治疗急性上消化道大出血24h总止血率为87.9%，EV组24h止血率为87.2%，非EV组24h止血率为88.4%，两组比较其结果差异无显著性（P>0.05）。非EV组善宁治疗效果见表2，善宁治疗各种非EV病例有效率在80%以上，因例数差异大而暂未做组内统计比较。

　　全部病例治疗过程中未发现任何毒副反应，止血病人24h内未发现再出血。无效的26例中，EV组12例，非EV组14例，其中10例患者因经24h药物止血治疗无效行胃镜下止血治疗，3例患者转手术治疗，13例患者因为严重原发疾病导致死亡，病死率为6.0%。

　　3 讨论

　　上消化道出血是常见的急症，病因复杂，病情变化迅速，严重者导致休克危及生命。在急救过程中如何应用药物使病人在最短的时间内出血停止，避免发展至出血性休克，为进一步治疗原发病提供时机，挽救病人的生命，是目前临床工作孜孜探索的重要课题之一。

　　善宁为一人工合成的生长抑素的八肽衍生物，近年来的研究表明其主要的药理作用包括:

　　（1）选择性的直接作用于血管平滑肌，明显地减少内脏血流量，从而降低门脉高压患者肝脏的血流量、门静脉压力和曲张的食道静脉压力;

　　（2）抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，刺激粘液分泌，从而减轻了这些物质对胃十二指肠粘膜的'攻击，保护粘膜屏障，促进已损伤粘膜上皮细胞的修复;

　　（3）通过抑制胰高血糖素分泌间接阻断血管扩张，使内脏血流量下降;

　　（4）增加食道下括约肌的张力，减少胃液反流，保护食道粘膜;（5）促进血小板的凝集和血块的收缩  。因此近年来将善宁用于临床治疗肝硬化食道胃底静脉曲张出血的治疗取得了良好的治疗效果 ，本文治疗结果显示24h止血率为87.2%，与文献报道治疗结果相近，进一步证明善宁良好的抑制出血作用。未见明显的毒副作用，不引起或加重高血压、 冠心病、肾功能不全等疾病病情。

　　非EV消化道出血病因复杂，可由粘膜炎症、溃疡、肿瘤或全身性疾病引起，小量出血可以用凝血药物、制酸药物等常规药物观察治疗，中大量出血时往往病情凶险，且多合并低血压、高龄、出血部位广或不确定，尤其是应激性溃疡时由于原发病病情多危重，不宜于胃镜或手术治疗，高效的药物治疗是挽救病人生命的关键。本文重在探讨善宁治疗非EV消化道出血的疗效。国内外文献有报道用善宁治疗非EV消化道出血，但笔者观察病例数较少，病种少，或者没有与EV组比较。例如李瑜元等 通过广州地区临床研究协作组观察到用奥曲肽（善宁）治疗非EV消化道出血68例，24h止血率80.9%，尹路等 应用生长抑素8肽（善宁）治疗应激性溃疡24h止血率88%。国外学者Jenkins等 报告应用奥曲肽治疗5例食管、胃及十二指肠多部位病变所致的重症消化道出血，全部控制了出血，笔者认为奥曲肽对上消化道多部位重症出血的高危病人有较好的疗效。Arrigone等 应用奥曲肽治疗3例小肠血管畸形所致的消化道出血，收到良好的效果。本文结果显示善宁治疗多病因引起的非EV消化道中、大量出血24h止血率88.4%，与治疗EV所致上消化道出血的疗效相似，未见明显的毒副作用。研究结果显示，善宁无论对EV或非EV引起的中、大量上消化道出血均有良好的止血效果。其通过对胃肠道的多种药理作用，迅速有效地达到治疗目的，且无明显的毒副作用。因此建议在临床上各种原因引起中、大量上消化道出血的急救时应首选善宁治疗，特别是经过常规治疗无效、患者年龄大、出血范围广或出血原因不明确、原发病病情危重者。许多学者认为首选善宁治疗会加重病人的经济负担，但笔者认为因其高效、安全，用药时间一般1～2天即达到明显的止血效果，停药后再出血率低，是符合价格—效益的治疗方法，在临床急救过程中应推荐应用。