交通事故自行调解书简单协议书

交通事故自行调解书简单协议书（精选9篇）

　　随着社会一步步向前发展，越来越多人会去使用协议书，签订协议书是解决纠纷的保障。我敢肯定，大部分人都对拟定协议书很是头疼的，下面是小编整理的交通事故自行调解书简单协议书（精选9篇），仅供参考，大家一起来看看吧。

　　交通事故自行调解书简单协议书1

　　甲方：___________ 身份证号：___________________________

　　委托代理人：_________________

　　乙方：___________ 身份证号：___________________________

　　委托代理人：_____________________

　　20__年____月____日，在____________甲方驾驶____________与乙方驾驶的_____发生剐蹭，导致乙方________________。经甲方积极协助，乙方已入住______________医院。目前伤势已经基本痊愈，根据_______医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

　　现甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

　　一、甲方支付乙方医药费____元(￥___________元)；

　　二、此费用一次性付清；

　　三、乙方与甲方签订此协议后，乙方及家属放弃就此事追究甲方包括民事责任及刑事责任在内的一切追索权。

　　此协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警队留存一份，签字生效。

　　甲方：__________________ 乙方：___________________

　　年 月 日

　　交通事故自行调解书简单协议书2

　　甲方（肇事方）：___________

　　身份证号码：___________

　　住址：___________

　　联系方式：___________

　　乙方（受害方）：___________

　　身份证号码：___________

　　住址：___________

　　联系方式：___________

　　于____年____月____日，在发生交通事故造成乙方受伤，甲方负全部责任。事故发生后，乙方被送往医院接受住院治疗。在此期间，乙方已经花费的医疗费合计：元。乙方目前伤势稳定，根据医院主治医生的医嘱，乙方还需要后续治疗，预估后续治疗费元。现在甲方、乙方本着公平、自愿的原则，就交通事故损害赔偿事宜，经过双方友好协商一致的情况下，达成如下协议：

　　一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲、乙双方均已了解及认可。

　　二、甲方已经支付乙方产生的医疗费元，尚需要支付已经产生的医疗费元，至于后续手术费等后续医疗费待实际产生后按照实际支出情况由甲方全额另行支付。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性支付给乙方元，该笔款项包含护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、伤残赔偿金及精神损害抚慰金、交通费。

　　四、乙方在甲方完全按照本协议履行后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

　　五、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当立即支付乙方前述款项合计元。乙方在收到上述款项后，需要严格遵守本协议条款行使权利和承担义务。

　　六、甲、乙双方对未尽事宜协商解决，协商不成时，交由事故发生地的人民法院诉讼解决。

　　七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　双方声明：我们上述协议内容完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

　　甲方：______________________日期：______________________

　　乙方：______________________日期：______________________

　　交通事故自行调解书简单协议书3

　　甲方：姓名_____性别____民族_____身份证号码__________驾驶证档案编号__________车号___________住址_____________电话______________交通方式____________保险公司名称和保险凭证号________________________________________

　　乙方：姓名_____性别____民族_____身份证号码__________驾驶证档案编号__________车号___________住址_____________电话______________交通方式____________保险公司名称和保险凭证号________________________________________

　　事故事实

　　甲方由____向_____行驶，乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交 警队认定甲方_______责任，乙方___________责任。

　　依照现行法律及司法解释的相关规定，双方本着互谅互让、平等协商的原则，达成如下和解方案：

　　一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款：

　　1.乙方于本协议签订之日起_____日内一次性向甲方支付事故赔偿款合计__________元；

　　2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元，具体还款周期和数额为：______________________________________________________________________________。

　　二、乙方按照上述方案支付赔偿款后，甲方出具书面，保证不再就该部分提起诉讼。

　　三、乙方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息；甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利，并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

　　四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。

　　五、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商，签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

　　六、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商解决的，任一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

　　七、本协议自签订之日生效。

　　甲方(签章)：______________乙方(签章)：______________

　　签订时间：_______年____月____日

　　签订地点：______________

　　附件：双方身份证明文件(自然人身份证复印件或法人营业执照复印件)

　　交通事故自行调解书简单协议书4

　　甲方(受害人或者其亲属)：______________

　　乙方(驾驶人或者其亲属)：______________

　　__年__月__日时分许，乙方驾驶车牌号为______的车行驶至____附近时，不慎与甲方发生交通事故，致___死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元(小写：______元)整。

　　二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提出任何要求，由甲方负责处理解决。

　　三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金______元。

　　五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究甲方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

　　七、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金元。

　　九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十、本协议一式三份，自双方签字或盖章后生效，甲、乙双方各执一份，交 警部门留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：______________乙方：______________

　　__年__月__日__年__月__日

　　交通事故自行调解书简单协议书5

　　甲方：_____，男，汉族，__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

　　乙方：_____，女，汉族，__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

　　20__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20__年__月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费____元、复查费__元等费用，合计______元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。

　　甲方(签字)：__年__月__日乙方(签字)：__年__月__日

　　交通事故自行调解书简单协议书6

　　甲方：____，男，身份证号码：______________，住址，以下简称甲方。

　　乙方：____，男，身份证号码：______________，住址，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___(小写：___元)。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和____交警大队各持一份。

　　甲方签字：______________

　　乙方签字：______________

　　交警部门：______________

　　__年__月__日

　　交通事故自行调解书简单协议书7

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　事故经过：

　　__年__月__日__时__分，__驾驶__省有限责任公司所有的牌号为__号本田轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时，遇__沿人行横道由南向北横过长江东路，__号轿车前部右侧碰撞__，致__受伤，造成交通事故。该起事故后经交 警部门认定__负事故全部责任。

　　现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方扣除前期支付的部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币__元整。

　　2、本协议签订当日甲方需一次性将__万元的赔偿款全部支付给乙方，否则自愿承担30000元违约金。

　　3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和__省企业技术开发投资有限责任公司主张任何权利。

　　4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：

　　(1)门诊病例一份；证明一份；出院记录三份。

　　(2)医疗费收据、鉴定费发票共计15张，金额为11012元。

　　本协议一式四份甲、乙双方各执一份交 警部门和律师事务所各存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______________乙方：______________

　　____年____月____日____年____月____日

　　交通事故自行调解书简单协议书8

　　甲方（肇事方）：______

　　甲方委托代理人：______

　　乙方（受害方）：______

　　乙方委托代理人：______

　　丙方（调解方或见证方）：__交警大队或（__人民调解委员会）

　　_年_月_日_时_分，甲方驾驶__车由__行至__县__公路__处时，与横过公路的行人__相撞，造成__的交通事故。

　　事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方__元医疗费。

　　经县公安交通警察大队__号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

　　甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方在__县公安交通警察大队警___的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金__元人民币，包括先前已经支付的__元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的__元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额__元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的.诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

　　四、双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币__元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字（手印）：______乙方签字（手印）：______

　　甲方委托代理人：______乙方委托代理人：______

　　联系电话：______联系电话：______

　　签约时间：______签约时间：______

　　甲方身份证复印件粘贴处：______

　　乙方身份证复印件粘贴处：______

　　交通事故自行调解书简单协议书9

　　甲方：___________ (身份证号码：______________________)

　　乙方：___________(身份证号码：______________________ )

　　20__年8月26日，甲方骑摩托车不小心撞到骑电动车的乙方后，甲方及时将乙方送医院检查，住院观察，并支付了乙方就医费用，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，除了甲方先期支付的医疗费用外，甲方一次性支付乙方人民币20__.00元(大写：贰仟元整)。

　　二、在甲方支付人民币20__.00元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民币20__.00元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所

　　涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

　　五、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　签字时间： 年 月 日