挂名法人免责协议书

时间:
管理员
分享
标签: 挂名 协议书 法人 免责

管理员

摘要:

挂名法人免责协议书(通用12篇)  在快速变化和不断变革的今天,协议书起到的作用越来越大,签订协议书可以保护当事人的合法权益。拟起协议书来就毫无头绪?以下是小编为大家整理的挂名法人免责协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。  挂名法人免责协议书 1  甲方:_______……

挂名法人免责协议书(通用12篇)

  在快速变化和不断变革的今天,协议书起到的作用越来越大,签订协议书可以保护当事人的合法权益。拟起协议书来就毫无头绪?以下是小编为大家整理的挂名法人免责协议书,仅供参考,欢迎大家阅读。

  挂名法人免责协议书 1

  甲方:_______________身份证号码:_______________

  乙方:_______________身份证号码:_______________

  甲、乙双方约定,由甲方向深圳市____公司投资(以下简称公司),乙方则作为名义股东登记于公司的章程、股东名册或其他工商登记材料之中。经甲、乙双方友好协商下签订该隐名股东协议,具体内容如下:

  1、公司的法定地址_______________。公司注册资本为人民币_____万元,其中以乙方名义在公司章程、股东名册以及工商登记中登记的出资额为_____万元,占投资比例____%,该项出资全部由甲方实际投入,乙方并不实际出资。公司资料记载全部股东及出资比例:

  2、甲、乙双方一致确认,乙方接受甲方委托,以个人名义成为公司名义上____%比例的出资人和股东,为公司的显名出资人和挂名股东。乙方不对公司的经营投资风险承担责任,同时也对公司的利润分配不享有任何分配权、支配权和所有权;

  3、甲方作为公司的隐名出资人、实际投资人、实际控制人,按照公司法规定以及公司章程中涉及股东权利的规定,对公司的`全部经营事务,享有管理、控制和最终决策的权利。甲方具体负责公司的各项经营事务,并实际行使股东各项权利,掌管公司的各种印鉴;

  4、乙方作为公司的显名出资人和挂名股东期间,不参与公司的具体经营决策事务。对公司的经营无决策权利。

  5、甲方应当保证乙方作为显名出资人和挂名股东期间,公司各项经营行为的合法性,以实际控制人身份对公司对外的各项经营事务承担最终法律责任。

  本协议于甲、乙双方签署之日,立即生效。本协议一式两份,协议双方各持一份,具有同等法律效力。

  全体股东(签字):_______________

  ____年____月____日

  挂名法人免责协议书 2

  聘用方:______

  受聘方:______

  甲方投资成立__________公司(以下简称公司),乙方作为挂名法定代表人,是公司工商登记的名义上的法定代表人。为了明确双方的权利义务,达成以下协议:

  一、甲方作为公司实际控制人,享有公司资产的所有权和处分权。

  二、乙方作为公司名义上的法定代表人,不是公司股东,不享有公司股东权利,不承担股东义务。

  三、公司经营权由甲方行使,甲方确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的规定,依法纳税及履行其他应尽义务。

  四、公司经营过程中产生的法律责任与乙方无关,因公司经营活动造成乙方的经济损失有甲方承担。

  五、合同期限

  1、本合同期限自________年___月____日起,至_______年___月___日止,聘用期为_____年,为固定期限合同。

  2、聘用合同期满前一个月,经双方协商同意,可以续订聘用合同。

  3、本合同期满后,任何一方认为不再续订聘用合同的.,应在合同期满前一个月书面通知对方。

  六、甲方首付乙方人民币_______大写_______________,并有乙方向甲方出具收款证明。余款待乙方将该《医疗机构执业许可证》办理完成交给甲方后,甲方支付余款__________人民币,大写______________。

  七、乙方的权利与义务

  1、负责与市卫生局进行沟通,解决公司在卫生局遇到的一些困难,确保公司的正常运行;

  2、负责与市医疗保险机构、管局保险机构进行沟通,解决公司在市医疗保险机构、管局保险机构遇到的一些困难,确保参保职工可以正常使用医疗保险卡;

  八、甲方每月___号通过银行转账方式支付乙方人民币________元作为挂名法定代表人的薪酬。

  九、乙方以公司名义对外作出的任何决定未经公司股东会同意并加盖公章,此决定无效。

  十、其他约定事项:________________________

  十一、本协议一式两份,甲、乙双方签字,自双方签字或盖章之日起生效。

  十二、本协议甲、乙双方各执一份,见证律师一份,具有同等法律效力。

  甲方签字:______

  乙方签字:______

  日期:______

  挂名法人免责协议书 3

  委托人(甲方):_______________

  受托人(乙方):_______________

  甲方投资成有限公司(以下简称公司),考虑公司设立和日后经营的需要,经甲、乙双方友好协商,甲方委托乙方担任公司名义上的经理,并担任名义上法定代表人。为明确各自权利义务,甲、乙双方签订本协议如下:

  一、委托内容

  第一条甲方系公司的实际控制人和实际出资人,甲方实际拥有公司100%的股权和经营管理权,公司全部证照、公章、财务章、乙方作为法定代表人的签名章,都由甲方保管使用,甲方实际享受公司全部控制权。

  第二条甲方是公司的实际经理及法定代表人,只是委托乙方作为公司的名义上的经理和法定代表人,以乙方的名义作为经理及法定代表人对外开展业务。

  第三条乙方作为公司名义上的法定代表人,不是公司股东,不享有公司股东权利,不承担股东义务。

  第四条乙方同意接受该委托事项、知悉并同意公司全部经营管理权和实际所有权都为甲方享有。乙方所拥有的'公司经理、法定代表人以及其他职务都只具有形式作用,乙方不因此而享有公司的实际管理权。

  第五条本协议委托关系成立后,甲方不需向乙方支付相应对价。乙方本系甲方的职工,依法与甲方实际经营控制的企业建立劳动关系,享有劳动法所规定的相关职工权益,除此之外不再因该委托关系享有任何额外的报酬。

  二、委托期限

  第六条本协议的委托期限为不固定期限,甲方可以要求随时撤消该委托,甲方撤销该委托的通知发出即生效,乙方应积极协助甲方办理相关变更登记或注销登记所涉及的全部手续。

  三、权利和义务

  第七条为方便日常事务的操作,公司的设立和变更以及其它一系列的登记手续工作直接由甲方办理,乙方应予以配合。

  第八条乙方承诺在公司实际经营过程中,按照包括保监会、外经委、工商、税务、质检、银行等相关部门规定,应由经理、法定代表人出席或出面办理的各种手续(书面或现场)时,乙方应当积极配合。

  第九条甲方根据未来实际经营的需要,自行决定是否对公司增加投资。在本协议有效期内,增资所产生的相关变更登记手续,乙方应于积极配合。

  第十条乙方未经甲方书面特别委托授权,不得以公司名义签订任何协议或从事任何活动。否则视为乙方侵犯公司及甲方利益,乙方应向甲方承担违约责任,同时若乙方的行为构成刑事犯罪,甲方将依法追究乙方刑事责任。

  四、其他约定

  第十一条本协议的内容及相关事宜甲、乙双方均不得以任何方式泄露给第三方。即使在协议履行完毕或终止后,双方仍旧有保护本协议信息不被他人知晓的义务。

  第十二条双方违反本协议中的任何条款的约定,均视为违约。守约方可以自行解除本协议,违约方应承担给守约方带来的一切损失,同时承担三十万元人民币的违约金。

  第十三条本协议自双方签字之日起生效,一式二份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  委托方(甲方):_______________受托方(乙方):_______________

  日期:____年____月____日日期:____年____月____日

  挂名法人免责协议书 4

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  甲、乙双方本着互利互惠的原则,经甲、乙双方友好协商,达成如下协议:

  一、甲方委派乙方同志(身份证号:_______)担任公司法人。

  二、甲方所经营的`公司盈利或亏损及一切债权债务都由甲方承担,在经营过程中因甲方原因所造成的法律责任(如逾期不还款等),均由甲方承担,乙方不承担任何法律责任。

  三、甲方从银行每贷一笔款:100~400万元,甲方一次性支付给乙方1.5万元;500万以上,甲方一次性支付给乙方2万元。

  四、根据甲方所经营的公司经营情况,乙方需听从甲方的合理安排及管理,乙方应积极配合甲方工作。

  五、本协议有效期为银行还款期所到之日,若逾期,本协议可根据甲、乙双方口头协商继续合作,本协议仍有效。

  六、若遇不可抗因素,如地震火灾死亡等,本协议自动失效;或经甲、乙双方协商一致同意撤销本协议,本协议终止。

  七、本协议未尽事宜,可经甲、乙双方协商另行补充。

  八、本协议一式贰份,双方各执壹份,甲、乙双方签字盖章之日起生效,均具有同等法律效力。

  甲方(签章):_______________

  ____年____月____日

  乙方(签章):_______________

  ____年____月____日

  挂名法人免责协议书 5

  甲方:______

  乙方:______

  甲方是“______”的拥有人。乙方受甲方委托,出任甲方出资、经营的“______”的名义负责人。乙方出任挂名负责人或法人,提供证件和必要的方便。

  乙方作为挂名法定代表人和挂名股东,只是“_______”工商登记的名义上的法定代表人。为了明确双方的权利义务,达成以下协议:

  一、甲方支付承包费____元,成为“_______”实际控制人,享有“______”资产的经营权、所有权、处分权和收益权等所有权益。本协议签署前,乙方所收所有款项,不予退还;本协议签署后,所有款项由甲方收取。

  二、乙方作为“______”名义上的法定代表人,不是“______”股东,不享有“_______”股东权利,不承担股东义务。

  三、“______”经营权由甲方行使,甲方确保“_______”的经营符合国家法律、法规及政策的规定,依法纳税及履行其他应尽义务。

  四、“______”经营过程中产生的.法律责任与乙方无关,因“_______”经营活动造成乙方的经济损失由甲方承担。

  五、乙方以“_______”名义对外作出的任何决定未经甲方同意并加盖公章,此决定无效。因乙方擅自以“_______”名义对外作出的任何决定、行为(包括但不限于转让、借贷、抵押、担保、注销等),给甲方造成损失的,乙方要负责赔偿。

  六、本协议一式两份,甲、乙双方签字,自双方签字或盖章之日起生效。

  七、本协议甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方: ______乙方:______

  地址: ______地址:______

  身份证号:______ 身份证号:______

  日期:______ 日期:______

  挂名法人免责协议书 6

  甲方:______

  乙方:______

  丙方:______

  甲、乙、丙三方就共同促进___公司的发展事宜,经友好协商,订立协议如下。

  第一条甲方的`直接责任人和实际管理者为乙方。

  第二条甲方聘用丙方担任法定代表人的职位。

  第三条丙方担任___公司法定代表人期间,因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷,均由甲、乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任,丙方无须承担任何责任。

  第四条本协议的未尽事宜由甲、乙、丙三方另行协商解决。

  第五条本协议一式三份,甲、乙丙三方各执一份,具有同等法律效力。

  第六条本协议甲、乙、丙三方签字并盖章之日起生效。

  甲方:___公司(签字盖章)

  ____年__月__日

  乙方:__(签字盖章)

  ____年__月__日

  丙方:__(签字盖章)

  ____年__月__日

  挂名法人免责协议书 7

  甲方:______

  乙方:______

  法定代表人:______

  甲、乙双方就共同促进公司的发展事宜,经友好协商,订立协议如下:

  第一条直接责任人和实际管理者为甲方。

  第二条甲方聘用乙方担任法定代表人的职位。

  第三条乙方担任公司法定代表人期间,因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷,均由甲方承担相关的经济赔偿及法律责任,乙方无须承担任何责任。

  第四条本协议的`未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。

  第五条本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,公司保存一份,具有同等法律效力。

  第六条本协议甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  _____年____月____日_____年____月____日

  挂名法人免责协议书 8

  甲方一:______

  注册号:______

  地址:______

  法定代表人:______

  甲方二:______

  身份证号:

  地址:____________

  乙方:______

  身份证号:______

  地址:______

  鉴于甲方一、甲方二投资成立广州有限公司(注册号:________,以下简称或"公司"),为公司的实际出资人,乙方接受委托作为礼公司法定代表人,以完成公司的工商注册。甲、乙双方就乙方任公司法定代表人期间,对公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷,乙方不承担任何责任的事宜,订立协议如下。

  第一条甲方在公司中的地位

  甲方一、甲方二作为公司设立时的实际出资人及股东,享有对公司全部资产的所有权和处分权,同时享有公司权利以及承担公司全部责任。

  第二条乙方在公司中的地位

  乙方担任公司法定代表人的职位。

  第三条公司的经营管理及责任

  1.甲方一、甲方二作为公司股东,全权行使公司的经营管理权,为公司的直接负责人及实际经营者,应确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的规定,依法履行纳税及其他应尽义务。

  2.乙方担任公司法定代表人期间,因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷,均由甲、乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任,乙方无须承担任何责任。

  第四条违约

  若出现违反协议的`情况,违约方需根据守约方的实际损失承担相应的赔偿责任。

  第五条争议解决

  甲、乙双方如果发生争议,应当友好协商解决。协商不成,应将争议提交合同签订地人民法院判决。

  第六条其他

  本协议的未尽事宜由甲、乙双方另行协商解决。本协议一式三份,甲方各执一份,乙方执一份,具有同等法律效力。自甲、乙双方签字并盖章之日起生效。

  甲方一:(盖章)______

  法定代表人(签名):______

  甲方二:(签名)______

  乙方:(签名)______

  挂名法人免责协议书 9

  甲方:_______________

  乙方:_______________

  为了明确双方的权利义务,达成以下协议:

  一、甲方作为公司实际控制人,享有公司资产的所有权和处分权。

  二、乙方作为公司名义上的'法定代表人,不是公司股东,不享有公司股东权利,不承担股东义务。

  三、公司经营权由甲方行使,甲方确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的相关规定,依法纳税并履行其他应尽义务。

  四、法人代表任职期间公司生产经营过程中所产生的一切法律责任与法人代表无关,由公司实际控制人周圣琪承担。

  五、乙方以公司名义对外作出的任何决定未经甲方会同意并加盖公章,此决定无效。

  六、法人代表任期为大学生创业项目评审期,暂定一年。法人代表任期满后,有权利选择是否继续担任法定代表人一职,如不再续任,则需进行法人变更。

  七、法人代表在任期内必须协助公司完成税务登记,银行开户,和大学生创业项目评估工作。甲公司自收到创业项目全部额资助额当日起,需在三日内内支付乙方20__元报酬,逾期双倍。如果项目评审未通过则无需支付报酬。

  八、本协议一式两份,甲、乙双方签字,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:___________

  乙方:___________

  ____ 年 ___月 ___日

  挂名法人免责协议书 10

  甲方:______

  乙方:______

  甲方投资成立_________________公司(以下简称公司)乙方作为挂名股东,是公司工商登记的名义上的出资人。为了明确双方的权利义务,达成协议如下:

  一、甲方作为公司实际出资人,享有公司资产的所有权和处分权。

  二、乙方作为公司名义上的出资人,没有实际出资,承认在公司验资报告中的资金及公司经营过程中所有投入的资金属于甲方所有,乙方不主张权利。

  三、公司的.经营管理权由甲方行使,甲方确保公司的经营符合国家法律、法规及政策的规定,依法纳税及履行其他应尽义务。

  四、公司经营过程中产生的法律责任与乙方无关,因公司经营活动造成乙方的经济损失由甲方承担。

  五、乙方对公司的经营状况享有知情权。

  六、公司需要变更股东时,乙方应予积极配合。

  七、本协议争议管辖法院为公司所在地。协议经甲乙双方签字后生效,一式五份,具同等法律效力。

  甲方:______

  身份证号:______ 日期:______

  乙方:身份证号:______ 日期:

  配偶:身份证号: ______日期:______

  配偶:身份证号: ______日期:______

  挂名法人免责协议书 11

  隐名出资人(甲方):______

  住址:______ 联系电话:

  显名出资人(乙方):______

  住址: ______联系电话:______

  1. 公司(以下简称公司)于 ______年______月______ 日在 ______工商局注册成立,企业性质:个人独资,注册资本:______,住所地:

  2.甲方作为实际出资人,实际已向该公司出资人民币。

  3.公司目前由乙方 、 自愿接受甲方委托,以显名出资人身份,登记于工商登记材料及其他材料中。乙方 、名义上在公司出资分别为 ______元、______ 元,并自愿接受甲方委托担任公司负责人。

  4. 公司以乙方名义出资,出资资金来源均为甲方。

  为明确甲、乙双方的隐名、显名出资法律关系,以及确定双方各自作为隐名出资人和显名出资人的权利、义务,现双方就下述协议内容达成一致,并谨遵照执行:

  一、出资来源

  1.甲方作为公司的唯一实际出资人,拥有全部对公司的投资权利和所有权,为公司的隐名出资人、实际投资人、实际控制人,对公司对外经营行为产生的投资风险,对外承担责任,同时绝对自主地享有对公司的利润分配权、支配权和所有权。

  2.乙方接受甲方委托,以个人名义成为公司名义出资人,为公司的显名出资人。乙方不对公司的经营投资风险承担责任,同时也对公司的利润分配不享有任何分配权、支配权和所有权。

  3.乙方持有的公司的出资资金均来源于甲方。乙方没有对公司实际投入任何以货币或实物形式反映的等价资本金。

  二、公司具体经营事务的管理、决策

  1.甲方作为公司的隐名出资人、实际投资人、实际控制人,对该公司的全部经营事务,享有管理、控制和最终决策的权利。甲方具体负责公司的各项经营事务,并实际行使出资人各项权利,掌管公司的各种印鉴。

  2. 乙方作为公司的显名出资人,不负责公司的具体经营事务。

  三、甲、乙双方的权利、义务

  1. 甲方权利、义务

  1.1 权利

  (1)甲方享有公司中乙方名义下的各项出资人权利,包括但不限于公司的经营决策权利和利润分配权利。

  (2)甲方有权随时根据公司的经营情况,随时调整公司,包括但不限于合并重组、分立、解散、清算等事宜。

  (3) 甲方有权自己或派专人掌管公司的公章、财务印鉴、财务账册等。

  (4)在认为乙方不能诚实履行受托义务时,有权随时依法解除对乙方的委托,并有权要求乙方将所持的显名股东权无条件的过户至甲方或甲方指定的第三人。

  1.2 义务

  (1)甲方有义务完成对公司的出资,确保资本金到位。

  (2)甲方对公司的经营风险和投资风险独立承担责任。

  (3)甲方应当保证公司各项经营行为的合法性,以实际控制人身份对公司对外的各项经营事务承担最终法律责任。

  (4)甲方实际负责公司对外与各法律主体,包括法人及自然人的交往,同时实际负责对公司的内部人员的`聘用和解聘事宜。

  2 乙方权利义务

  1.权利

  (1)乙方有权要求甲方合法经营,不得因甲方非法经营导致乙方承担责任,有权拒绝甲方要求签署违法文件。

  (2)乙方在按照甲方要求行使股东权利所产生的必要费用,有权要求甲方承担。

  (3)乙方不承担公司的投资风险,也不承担公司的法律风险。如对外因甲方行为导致公司的显名股东即乙方需要承担责任或者造成损失的,应当由甲方承担,如乙方实际发生损失,可以向甲方追偿。

  (4)乙方担任公司法定代表人期间,如对外甲方行为导致公司法定代表人即乙方须承担责任或者造成损失的,应当由甲方承担,如乙方实际发生损失,可以向甲方追偿。

  2 义务

  (1)乙方完全认可甲方的隐名出资人、实际投资人、实际控制人身份。

  (2)乙方不享受和不参与公司的利润分配,乙方也不在公司领取工资、奖金,与公司不发生劳动合同关系。

  (3)乙方不参与公司的具体经营决策事务,不参与该公司管理。

  (4)乙方不得对外宣称自己为公司的实际出资人,未经甲方同意,不得擅自以此身份对外签订任何合同。乙方不得利用公司显名出资人身份对外牟取私利,不得利用该身份从事对该公司存在任何竞争性或者损害性的行为。

  (6)未经甲方同意,乙方不得擅自进行转让、质押或者施加其他财产负担。

  (7)因乙方自身债务或者其他行为,导致乙方公司被查封、冻结、拍卖、变卖或者转让的,甲方有权向乙方追讨全部损失。

  (8)乙方应当积极维护公司的商誉以及甲方声誉,不得作出任何对外可能诋毁和损害公司商誉以及甲方声誉的行为。

  (9)服从甲方实际出资人的安排。

  (10)乙方担任负责人期间,未由甲方授权或者同意情形下,不得擅自以公司名义对外签署任何文件,不得对外以公司名义作出任何行使的承诺或者担保。如因乙方上述行为导致公司损失的,甲方以及公司均有权向乙方要求赔偿。

  四、协议终止以及违约责任

  1.协议终止

  本协议因下述原因终止:

  (1)公司解散、清算、注销、吊销的终止情形;

  (2)甲、乙任何一方死亡或者丧失行为能力的;

  (3)协议任何一方要求终止或者解除协议的;

  (4)其他协议终止的法定情形发生的。

  2.协议终止后,需要将乙方显名出资人持有的资产,应当重新由甲方隐名出资人持有或者指定他人持有。

  3.如本协议由任何一方提出解除或者终止的,本协议应当解除或终止。如因一方重大违约造成对方损害的,损害方有权要求损害赔偿。

  五、争议解决

  因本协议履行过程中引起的任何争议,双方应争取以友好协商的方式迅速解决,若经协商仍未能解决,均可向公司所在地法院起诉。

  六、协议的变更

  本协议的任何变更均须双方协商后由授权代表签署书面文件才正式生效,并应作为本协议的组成部分,协议内容以变更后的内容为准。

  七、协议生效

  本协议一式二份,甲乙双方各执一份,于甲乙双方签署之日,立即生效。

  甲方(签字): 公民身份码 _________年 ________月________ 日

  乙方(签字): 公民身份码 _________年 ________月________ 日

  配偶: 公民身份码_________年 ________月________ 日

  配偶: 公民身份码 _________年 ________月________ 日

  挂名法人免责协议书 12

  甲方(实际经营者):________

  乙方(挂名法人):________

  鉴于:

  甲方为________公司的实际经营者,全面负责公司的日常经营与管理。

  乙方同意以名义上的法定代表人身份登记于________公司,但不实际参与公司的任何经营管理活动。

  甲乙双方经友好协商,就乙方作为挂名法人可能涉及的责任及权益达成如下协议:

  一、责任约定

  乙方仅作为________公司的.名义法定代表人,不对公司的任何经营行为、决策、债务、法律责任等承担实质性的责任。所有与公司运营相关的法律责任、经济纠纷、债务偿还等责任均由甲方全权承担。

  乙方在任期内如因甲方的经营行为导致乙方被牵涉到任何形式的法律诉讼、仲裁或其他纠纷中,甲方应立即采取措施解决,并承担由此产生的所有费用(包括但不限于律师费、诉讼费、赔偿金等),确保乙方免受任何损失。

  二、权益保障

  乙方不享有________公司的经营收益,也不承担公司的亏损风险。

  甲方应按约定向乙方支付挂名法人服务费(如有),具体金额和支付方式由双方另行约定。

  三、保密条款

  甲乙双方应对本协议内容以及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人信息等严格保密,未经对方书面同意,不得向任何第三方透露。

  四、协议解除与终止

  在满足相关法律法规规定的情况下,甲乙双方均有权提前_______个月通知对方解除本协议。协议解除或终止后,甲方应负责办理法定代表人变更手续,确保乙方及时、彻底地脱离与________公司的关联关系。

  五、争议解决

  因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权将争议提交_______的仲裁机构申请仲裁,或者向_______法院提起诉讼。

  六、其他

  本协议未尽事宜,甲乙双方可另行签订补充协议。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字或盖章之日起生效。

  甲方(实际经营者):______________ 乙方(挂名法人):______________

  签字:_______________________ 签字:_______________________

  日期:_______________________ 日期:_______________________