工伤索赔申请书

工伤索赔申请书

　　一、工伤索赔的定义

　　工伤其原意为因工作原因遭受事故伤害或患职业病的情形，而《工伤保险条例》规定对部分非因工作原因发生伤亡的情形，同样享受工伤待遇，即视同工伤的情形。

　　二、工伤索赔申请书（范文6篇）

　　工伤索赔是指合同双方中的一方，根据法律法规和双方签订的合同，下面是小编为大家收集整理的工伤索赔申请书（范文6篇），希望大家喜欢。

　　工伤索赔申请书1

　　申请人：xxx，男、汉族

　　被申请人：xxx，女，汉族

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

xxx劳动和社会保障局

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书2

　　申请人：xxx，男，汉族

　　被申请人：xxx，女，汉族

　　请求事项：

　　恳请给予受害人在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。

　　事实与理由：

　　申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　此致

xxx劳动和社会保障局

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书3

　　申请人：____，男，____年____月____日生，汉族，住____________，身份证号:________

　　被申请人：____，男，____年____月____日生，汉族，住____________，身份证号:________

　　请求事项：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x64天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30x64）；

　　3、住院期间家人的护理费：2880元（45x64天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被xxx市人力资源和社会保障局会认定为工伤。20xx年10月28日经xxxx市劳动能力鉴定委员会鉴定为严重工伤。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

xxx劳动和社会保障局

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书4

　　申请人：xxx，男，汉族

　　被申请人：xxxxxxx有限公司，单位地址 。

　　请求事项：

　　请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资等费用共计xxxx元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年xx月xx日到被申请人处从事xx工作，双方签订了劳动合同，被申请人未依法办理社会保险事宜，xx年xx月xx日xx时xx分，申请人从事xxx工作时受伤，后申请人被送到xxx医院治疗，期间花费医疗费等费用近xxxx元，被x诊断为：xxxxxxxxxx骨折。xx年xx月xx日，xx市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了xx人社工认字第xx号工伤认定决定书。20xx年xx月xx日xxx市劳动能力鉴定委员会作出xx劳鉴通 xx号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为xx级伤残。

　　由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，未果。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

　　此致

xxx劳动和社会保障局

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书5

　　申请人：杨xx，男，汉族，

　　被申请人：连云港宁海xx建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路x号 。

　　法定代表人：徐xx。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

　　导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

　　由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

　　综上，被申请人的`行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

　　此致

xxx劳动和社会保障局

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书6

　　申请人：xxxx，男，汉族，身份证：xxxxxx

　　被申请人：广州市xxxxxx办公设备厂

　　诉讼请求事项：

　　1、确认双方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期间存在劳动关系。

　　2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

　　3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

　　4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

　　5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

　　6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元；

　　7、支付住院期间的伙食费735元。

　　8、支付停工留薪期间的工资2200元。

　　9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

　　10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

　　11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。

　　第2-11项合计140943.1元。

　　事实和理由：

　　申请人于20xx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20xx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。

　　在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

　　20xx年8月20日至20xx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。

　　每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时；每月没有安排休息日，即每天加班8.25天；法定节假日没有休息，该期间加班10天。

　　20xx年和20xx年年休假共10天没有休息，20xx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手，广州市天河区人力资源和社会保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工伤(20xx)xxx号《工伤认定决定书》，认定为工伤。

　　广州市劳动能力鉴定委员会于20xx年10月24日作出穗劳鉴初(20xx)xxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20xx年7月12日至20xx年10月12日。

　　住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。

　　工伤待遇按广州市职工平均工资54495元/年的60%计算。

　　申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

　　基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

　　此致

xxx劳动和社会保障局

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日