工伤认定申请书

工伤认定申请书

　　工伤范围是工伤认定的前提，一般由法律直接规定。我国《工伤保险条例》对工伤范围采取列举式立法模式，通过肯定性列举和否定性列举相结合的方式，明确了我国《工伤保险条例》拟规范的工伤范围。以下是小编整理的工伤认定申请书（精选15篇），仅供参考！

　　工伤认定申请书1

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：______，女，______年______月___日出生，汉族，住址：___________________联系电话：___________________

　　被申请人：______，法定代表人：_________，联系电话：___________________

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人___年___月___日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　______年7月8日9时左右，代______在______公司______厂工作过程中不慎被同事______的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代______的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代______被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费_________________元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书2

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：王___，性别：男，身份证号码：_______________家庭住址：____________________联系电话：____________

　　用人单位：____________，单位地址：__________________，法人代表：____________，单位联系电话：____________

　　请求事项：

　　申请认定_____年_____月_____日所受伤害为工伤。

　　事实情况

　　20______年7月20日15时许，王___在______________________________工作时受伤（具体描述受伤经过）。

　　根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王___所受伤害为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书3

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：___________

　　被申请人：___________

　　请求事项：

　　依法认定申请人受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　___县土地征用整理储备中心于20______年_____月______日将______村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20______年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20______年______月______日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

　　1、腹部外伤，腹腔内出血；

　　2、外伤性脾破裂；

　　3、失血性贫血。

　　由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书4

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：______，性别，____年____月__日出生，民族，籍贯：________，住______市______街，是____公司职工。

　　被申请单位：____公司，地址：______________，法定代表人：______，任____职务，联系电话：____________

　　请求事项：

　　请求劳动部门依法认定申请人在________________时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是______公司职工，________年____月被招入公司，担任____工作，在____年____月____日上班时间，因为公司发生____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____市____医院住院治疗，现已治疗__个月，花费医药费____元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书5

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：____，女，___年___月___日出生，____族，住______________，身份证号码：_________，联系电话：_______。

　　被申请人：广州番禺______饮食店，地址：广州市番禺区______________，法定代表人：____，联系电话：_________。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在______年______月______日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区______饮食店职工，于______年______月______日被招入该饮食店，担任______。______年______月______日下午约______点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人______受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为______，后转入______医院治疗，仍诊断为______。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书6

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。

　　被申请人：______公司，地址：_____________________。

　　法定代表人：_________职务：_________

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在_________（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同（建立劳动关系），在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在____________地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书7

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：________________，男，汉族，________年______月______日生，家住________________________________，身份证号码：________________________，系___________________________工伤职工，联系电话：________________________________

　　申请事项：

　　伤残等级鉴定

　　申请事由：

　　申请人____________年____________月____________日在____________工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经_________人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：

　　1，球结膜裂伤；

　　2，结膜多发异物留存；

　　3，视神经挫伤，为工伤。

　　申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

　　申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》___工伤认定字（20_________）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书8

__________劳动能力鉴定委员会：

　　我_________________，男，现年__________岁，__________市人，原在__________公司从事冲压工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________车间工作时被冲压机压伤左右双手，当即被送往_______________医院急诊救治，后转_____________医院治疗。经_______________医院及_______________医院诊断为左右手严重挤压伤（详情见医院相关资料、证明书及_____光片），经中山市劳动局认定为工伤。

　　本人由于双手遭受多处创伤，已经部分失去了劳动能力，生活不能完全自理，为此特向贵委申请劳动能力鉴定。请贵委依据国家工伤有关规定对本人的劳动能力障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出客观鉴定。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书9

___________劳动能力鉴定委员会：

　　本人是______________________（用工单位）的员工___________。于_______年______月______日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书10

___________市人民法院：

　　你院受理的原告___________侵权一案，你院正在审理中，因被告___________对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：_______________________________________________________。

　　在此，被告___________请求法院委托___________法医鉴定所对___________伤残进行重新鉴定，望准许。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书11

______市人力资源和社会保障局：

　　本人________，男，汉族，19____年____月____日出生；身份证号码为________；家住_______________，联系电话________。

　　本人于20____年____月____日____：____左右，在________项目部工作过程中，本人________________（受伤经过）。事故发生后，项目部第一时间将本人送进________医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。

　　现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢！

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书12

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：____________

　　被申请人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　请求事项：

　　请求依法对申请人的`伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　申请人系与被申请人签订劳动合同，由被申请人派遣到________集团有限公司从事____________工作。20____年____月____日申请人在上班时间，在工作过程中，工作场所发生工伤事故。事故发生后，被申请人积极为申请人进行治疗，现治疗已终结。据据相关法律之规定，特申请贵单位对王________的伤残等级进行鉴定。望批准。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书13

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　请求事项：

　　请求仲裁机构对________的伤残等级进行鉴定。

　　事实与理由：

　　王______系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20______年________月________日上班时间，王______因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王______的进行治疗。王______于20________年________月________日自行委托广东________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王______在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

　　据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王______的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书14

___________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：______，__年__月__日出生，汉族，现住________________________

　　被申请人：______，__年__月__日出生，汉族，现住________________________

　　申请事项：

　　对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

　　事实与理由：

　　因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服____区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭____市法医鉴定中心法检字第____号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日

　　工伤认定申请书15

____________劳动能力鉴定委员会：

　　申请人：_________，住所地：_________；法定代表人：_______________，联系电话：________________________

　　被鉴定人：_________，出生于20______年___月___日，住址：_______________；联系电话：________________________

　　请求事项：

　　再次对被鉴定人_________左食指伤情进行鉴定。

　　事实与理由：

　　本申请人于20______年___月___日收到______劳动鉴定委员会寄送的______《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

　　1、______

　　2、______

　　3、______

　　综上所述，我们依法______《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向______劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

　　特此申请，盼依法鉴定！

　　此致

敬礼！

　　申请人：___________（签字并按手印）

　　____年____月____日