工程维保合同

工程维保合同

　　随着广大人民群众法律意识的普遍提高，合同对我们的帮助越来越大，它也是减少和防止发生争议的重要措施。以下是小编帮大家整理的工程维保合同（精选5篇），欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

　　工程维保合同1

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　甲、乙双方本着公平公正、互惠互利、等价有偿的原则，共同遵守《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，并明确双方的权利和义务。经双方自愿协商，就_______________工程项目维修保养事宜，达成如下协议：

　　一、 维修保养服务的地址和范围：

　　1、甲方委托乙方维修保养的工程项目 ______________________________________

　　2、工程项目地址： __________________________________________________________________________________________。

　　3、本协议所定义的维保服务仅限于：产品本身的质量问题、甲方在按规定正常使用情况下而产生的系统故障。因甲方操作不当等人为损坏不在维保范围内。

　　二、 维修保养的期限：

　　工程的免费质保期限为： ______ 年 __ 月 __ 日起至 ______ 年 __ 月 __ 日止，有效期限为 壹 年。

　　乙方对所施工的项目提供终身维护，超过免费质保期的维护费用和材料成本费由甲乙双方协商确定。

　　三、 维修保养服务的内容：

　　乙方对该工程进行维修保养主要包括常规保养和故障维修两部分。

　　（一）常规保养：乙方派遣具有专业技能的技术人员根据本合同所约定的保养服务范围和定义定期或不定期为该工程提供检查、调整、调试、维护等服务，以保证系统的正常运行，具体服务内容包括：

　　1、 定期或不定期对乙方使用系统的情况进行电话、网络回访或上门巡检；

　　2、 乙方负责免费指导甲方的工作人员正常操作及安全使用该系统，并提供免费技术咨询服务。

　　（二）故障维修：乙方派遣具有专业技能的技术人员对其在日常保养过程中发现的故障或甲方报修的故障进行维修，以保证该系统的正常运行。

　　1、 维修的启动：

　　1.1、 乙方对其提供常规保养过程中发现的故障，应作好相关的记录，经甲方同意后，方可进行维修。

　　1.2、 在收到甲方报修信息后，一般问题通过电话或网络远程协助；如需上门服务的，成都市三环路内，12小时内到达现场；三环路外，24小时内到达现场；成都市外72小时内到达现场，并对其实施高质量的检修。

　　2、维修的时间：普通故障应即时完成维修（通常小型零部件须随时提供备品），较大的故障维修应根据实际情况确定维修时间。

　　3、 零配件和设备、材料的更换：

　　3.1、乙方在提供维修服务过程中发现需要更换零配件和设备、材料的，应经过甲方的书面同意。

　　3.2、乙方在更换零配件和设备、材料时应尽量提供同种品牌、型号的，如无同种品牌或型号的，乙方需取得甲方同意后方可更换，并保证其能满足设备的正常使用。

　　3.3、对于系统易损的零配件和设备、材料，乙方将采购部分备用件，以便出故障时更换维修，确保该系统在最短的时间内恢复正常运行。

　　3.4、乙方应对更换的零配件和设备、材料的质量、服务与厂商承担连带责任。

　　4、保修：

　　乙方负责维修或更换零配件和设备、材料后，对所维修或更换的零配件和设备、材料从维修或更换之日起提供一年的免费保修。

　　5、 验收；

　　维修完成后由甲方验收，甲方书面确认维修工作内容、维修结果和所更换的 零配件和设备、材料的数量及价格，即作业单。此作业单作为甲方向乙方付款的依据，甲乙双方各留存一份原件。

　　6、 需外送修理的，外送修理的时间和费用需经甲方确认。

　　（三）乙方对每一个施工安装的工程均建有专项工程档案。每项工程从乙方文件的编写到现场勘测记录、客户方提供的所有文件和图纸，各种施工方案及计划表，图纸。施工过程的施工记录、变更记录，调试记录以及工程合同书等均建有专门档案，以备养护和维修之用。

　　（四）乙方因甲方要求对超出该工程基本功能而增加其它功能所进行改动、升级等，不在免费保修范围内，具体实施细则及服务费用由双方协商解决。

　　四、甲方责任:

　　1、 甲方应按该系统使用说明中载明的操作规范合理、安全、正确地使用该系统。

　　2、 甲方应配合乙方工作人员的维修和保养作业，并按乙方维修和保养作业要求为其提供所需的便利条件，并在乙方作业完毕当日由甲方在乙方出具的作业单回执上签字确认乙方维修或保养项目的竣工。

　　3、 甲方在该系统使用过程中一旦发现该系统出现故障或异常情况，应立即停止该系统的运行或使用，保护好现场，并通过电话或书面形式及时通知乙方。

　　4、 甲方在没有收到乙方书面许可之前，必须拒绝任何非乙方授权的人员对该系统进行保养维修有关的工作（因乙方没有在本合同约定的时间内为甲方提供维修保养服务的除外）。

　　五、违约责任：

　　1、 如乙方无正当理由而拒绝处理甲方报修信息，则甲方有权自行安排保养或维修，由此产生的费用由乙方承担。

　　2、 如因特殊原因乙方不能在约定的时间内完成保养和维修，经甲方同意后方可延长或推迟保养和维修时间

　　3、 乙方工作人员在维修保养作业过程中因疏忽失职或故意给甲方或第三人造成损害的，乙方应赔偿因此给甲方造成的损失。

　　4、 乙方在维修保养过程中施工及使用材料不当造成的质量问题或其他损害，由乙方承担由此造成的全部损失。

　　六、不可抗力：

　　1、 本协议所称之“不可抗力”系指不能避免、不可预见并不能克服的事件，但不包括各方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于战争、空中飞行物坠落、灾害、双方责任造成的爆炸、火灾及洪水、台风、地震等自然灾害、中国政府新出台法规政策等对本合同行为的限制或禁止、以及中国的法律法规所规定的其他“不可抗力”的情况。

　　2、 因不可抗力致使完全不能履行合同的，合同终止，双方互不承担责任(在不可抗力事件发生前已发生的应履行而未履行的义务除外)，但法律和本合同另有规定的除外。

　　3、 因不可抗力致使部分不能履行合同的（包括导致延期履行），根据不可抗力的.影响，免除相应的责任，但法律和本合同另有规定的除外；各方应通过友好协商在合理期限内达成进一步履行合同的协议；各方应尽可能继续履行合同，并积极寻求合理方案履行不受不可抗力影响的其他事项。

　　4、 因发生不可抗力影响合同履行的，遭受不可抗力的一方必须在知道不可抗力事件发生后尽可能立即书面通知另一方，并详细描述有关不可抗力事件和可能对该方履行本合同义务产生的影响和预计影响结束的时间；并在不可抗力结束后合理期限内向另一方提交发生不可抗力的充分而有效的证明，否则不能免除相应责任。发生不可抗力事件时，任何一方须各自承担由于不可抗力事件造成的支出和费用。声称受到不可抗力的一方应在任何时候采取合理的行动，以避免或尽量减少不可抗力事件的影响，并在不可抗力事件过后，毫不迟延地履行合同职责。

　　5、 合同一方迟延履行合同后发生不可抗力的，不能免除迟延履行方的相应责任。

　　七、争议的解决：

　　合同履行过程中发生争议的，双方应本作友好互谅互让协商原则解决，如协商不成的，交由该项目系统所在地的人民法院裁决。

　　八、其他事项：

　　1、乙方工作人员进入现场后应服从甲方安排，遵守甲方的各项管理制度，文明施工，充分尊重业主的生活习惯。若乙方工作人员的态度遭到业主或住户的口头或书面投诉，甲方有权向乙方提出更换人员的要求，乙方因及时配合。若乙方工作人员在维修中因疏忽损坏业主的财物，乙方应照价赔偿，由甲方人员从中协调。

　　2、乙方派出的维修人员应具有相应的技术能力或资质以保证维修的质量。

　　3、甲方要求乙方对该系统进行升级、更新及安装其它附件或修改非维修保养服务内的项目，乙方在能力许可的情况下应尽量满足甲方，但甲方须向乙方另行支付所需的零配件和设备、材料费及人工费。

　　4、经乙方同意，甲方今后可指定第三方作为本合同受益方适用于本维修条款，直接行使甲方权利。

　　九、其他：

　　1、 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等的法律效力。本合同自双方签字盖章即时生效。

　　2、 本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用于中华人民共和国法律。

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　日期： ______ 年 ____月 ____日

　　工程维保合同2

　　甲 方：______________

　　乙 方：______________

　　根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》以及其他法律法规之规定，本着平等、自愿、诚信、公平原则，甲乙双方经友好协商，就乙方承包零星工程维保项目事宜达成如下合同，以资共同遵守。

　　一、工程概况

　　1、工程名称：______________

　　2、工程范围：______________

　　3、工程承包内容：合同约定的承包期限内出现的工程维保事项。

　　4、承包方式：包工包料，固定单价包干。

　　5、承包期限： 该承包期限自合同生效之日起算。

　　二、合同价款

　　1、本合同项下工程的固定单价为：______________元整人民币。该包干单价不因任何政策性因素或市场因素的影响而调整。

　　2、本合同项下所称固定单价已涵盖本合同第1.3条项下工程全部竣工验收合格以及维保各项工作所产生的人工费、机械费、材料费、企业管理费、劳保费、检测费建安税金等全部费用。

　　三、付款方式

　　1、付款方式：______________

　　2、付款时间：

　　（1）按月结算，每月15日之前支付上个月经甲方审计部审核确认的工程款95%；

　　（2）结算总价5%作为保修金，保修期届满后，经甲方客服部确认乙方已履行全部保修义务的，甲方在15个工作日内结清保修金。

　　3、甲方按照第2条约定支付工程款前，乙方应向甲方客服部报送审核结算资料，由甲方审计部在7个工作日内出具书面的审核结算意见书，审核意见书经乙方确认后作为甲方付款依据。

　　4、乙方应在合同约定的付款期限前向甲方出具相应的建安发票，否则甲方有权相应顺延付款时间。

　　四、双方责任

　　1、甲方责任

　　（1）甲方向乙方提供两套建筑施工队平面图纸及供水、电源、仓库等施工必备条件。

　　（2）在施工期间探测及试压产生的水电费由甲方承担，涉及店铺及小区业主的各类协调事宜则由甲方负责。

　　（3）甲方应按照合同约定支付工程款。

　　2、乙方责任

　　（1）乙方应当按照甲方、乙方确认的维保点后方可进行施工。

　　（2）乙方应委派现场代表负责对工程施工技术、安全、质量、进度、文明施工等方面进行统一指挥、调度、检查、指导和监督。

　　（3）乙方施工人员在履行本合同项下工程承包任务期间，应当严格按照安全生产标准组织施工, 采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。乙方在施工期间发生或者造成施工人员及第三方人身财产损失，由乙方承担全部责任。

　　（4）乙方在施工中应服从物业的安排与协调，做到完工清场、文明施工、禁止扰民。本工程所有施工建筑垃圾均应及时全部清运出现场，做到文明有序施工、安全标识清晰齐全、保持施工场地整洁卫生。乙方每道工序完成后,应及时清理工作面上属于本班组应清理的杂物,保证下一道工序正常施工。

　　五、工程保修

　　1、工程保修期为 个月，自每个单项维保事项竣工验收合格并移交甲方之日起计算。

　　2、保修期限内，乙方应当在收到甲方维保通知后24小时内根据维修项目向甲方提出维保方案，并在7个日历天内完成维保义务，否则，甲方有权委托第三方进行维保，由此产生的费用，甲方有权直接从保修金中抵扣，不足部分甲方有权向乙方追索。

　　3、保修期限内，乙方两次无法按照合同约定完成维保义务的，甲方有权没收保修金。甲方因为前述事由没收保修金，不免除乙方的保修义务，甲方没收保修金后，对于保修期内出现的维保事项产生的费用，有权向乙方追索。

　　六、其他事项

　　1、违约责任：甲乙双方均不得违反合同约定，否则应当按照法律及合同约定承担相应的违约责任。

　　2、本合同未尽事宜经双方协商一致，可以签订补充协议，补充协议自双方签字盖章之日起生效。

　　3、附件系本合同的有效组成部分，与本合同的其他条款具有同等法律效力。

　　4、甲乙双方因本合同发生争议，由双方协商解决，协商不成，由工程住所地人民法院诉讼管辖解决纠纷。

　　5、本合同自双方签字盖章后生效。本合同一式贰份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲 方：______________乙 方：______________

　　法定代表人： ______________法定代表人：______________

　　委托代理人： ______________委托代理人：______________

　　联系地址： ______________ 联系地址：______________

　　联系电话：______________联系电话：______________

　　签订日期：____年____月____日签订日期：____年____月____日

　　工程维保合同3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　甲方委托乙方维护小区弱电系统工程，为明确双方在维护过程中的权利、义务和经济责任，经甲乙双方友好协商，同意签定以下合同条款。

　　第一条 维护项目基本情况

　　1. 工程名称：_________

　　2. 工程地点：_________

　　3. 电话：_________

　　4. 维护范围：该小区可视对讲系统、车管系统、监控系统。

　　第二条 维护费用

　　1. 小区弱电系统一年维护费用总额为：￥13000.00元人民币，大写壹万叁仟元整 和修理更换配件费用)(不含维护中所需更换的主材器材由甲方承担。

　　2. 维护中所需更换的设备主材：乙方提供主材设备、配件的`品牌、型号和报价，甲方审批确认后需于七个工作日内将款项支付给乙方，乙方负责购买并出具相应维修发票。工程维护中所用的辅材由乙方负责购买。

　　第三条 维护响应时间

　　1. 甲、乙双方商定：报修时间以甲方通知时算起，市内报修响应时间不超过24小时，一工作日内完成任务(更换设备或更换线缆除外);如遇重大、疑难问题在48小时内对解决方法和解决时间提供明确的回复，双方就故障情况共同协商解决方案。

　　2. 设备到货周期：主要设备到货期为15个工作日，一般设备到货期为10个工作日，线缆到货期为7个工作日。从甲方认可乙方的报价时起算。

　　3. 由于其他单位建设其他工程造成的拖延工期，导致维护任务无法按期完成的，乙方要视具体情况适当延长工期，并及时书面通知甲方，甲方要根据情况及时予以协商确认，延长期从甲方确认时算起。

　　4. 遇人力不可抗拒的自然灾害(如台风、水灾、地震、火灾等)造成的停工，工期可根据实际情况由甲方与乙方协商作相应顺延。

　　第四条 维护服务内容

　　1.乙方为甲方的系统每年定期巡回检查，维护保养一次。(维护用设备材料费按第二条规定收取)

　　2. 用户报修的故障预约上门维护。

　　3. 不属于保修范围的规定

　　a)用户未按《使用说明书》正确操作，造成器件损坏，需更换器材者;

　　b)用户自行拆卸，造成器件损坏，遗失者;

　　c)用户人为原因引起的系统故障和器材损坏，丢失者;

　　d)自然灾害(如台风、水灾、地震、火灾等)所引起的故障;

　　第五条 合同款支付

　　1. 合同签字生效后，采用季度付款方式至合同签订之日起，甲方每季度第一个月5号将维护款打入乙方指定帐户，分三期，前两期各支付5000.00元(伍仟元整)，第三期支付3000元(叁仟元正)。付款时，乙方将提供维修发票给甲方。

　　2. 设备和配件更换：乙方提供给甲方所需更换的设备和配件的品牌、型号和报价，甲方审批确认后需于七个工作日将款项支付给乙方，乙方负责购买并出具相应发票。

　　第六条 双方权利和责任

　　1.乙方权利和责任

　　a)合同签定后10天内进行首次系统总检。

　　b)服从甲方的现场组织与管理。必须做好施工组织管理、维护现场清洁，并及时清除垃圾和不用的临时设施，做好完工清场工作。

　　c)派出具有丰富经验的工程师负责系统巡视和维护。

　　2.甲方的权利和义务

　　a)积极配合乙方人员、器材设备顺利进入场地，向乙方提供必要的施工现场用水、用电接头及场外运输道路。

　　b)如器材设备、工程质量不符合有关规定要求，甲方有权要求乙方更换及无偿维护和返工。

　　第七条其它事项

　　1.乙方不得将本工程分包、转包。若有分包、转包，甲方有权立即解除本合同。

　　2.乙方应服从甲方对整个工程范围内的统一管理规定。乙方应对其人员经常加以切实教育，使之自觉服从甲方人员的指令，不得顶撞、侮辱甲方代表和施工现场其他管理人员，否则甲方有权要求乙方处理有关人员，乙方应及时处理，并将处理结果告知甲方。

　　3.在任何情况下，双方都应以友好协商方式解决问题，依法解决争议，不得以暴力、威胁、胁迫、闹事方式对待另一方或其他人员。

　　第八条安全生产和文明施工

　　1.一方须建立安全管理体制，配备专职安全员，制定切实 可行的安全操作规程，确保安全施工。

　　2.乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格安安全标准组织施工，随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。

　　3.施工安全由乙方自行负责，甲方不承担任何责任。因乙方施工造成对第三方损害而需甲方出面处理的，其费用由乙方承担。

　　第九条维护服务承诺

　　为了更好向客户提供规范化优质服务，促使我们对各项服务工作达到准星级标准，制定如下服务承诺制度。

　　1.工作人员上岗有明显标志，遵守职业道德规范。

　　2.接到各类维护通知在规定时间内赶到现场处理。

　　3.按工程出现的各类问题进行维护。

　　4.维护严谨吃、拿、卡、要，维护完后，及时清除垃圾和不用的临时设施，做好完工清场工作。需将材料和场地清理干净。

　　5.维护人员应使用文明礼貌语言对待业主，态度诚恳，以诚待人，服务热情，违反者给予处罚。

　　第十条合同生效、解除和终止

　　1.本合同有效期为 一 年，起始日期自双方签字确认后开始生效。维护合同到期后，双方另行协商维护事宜。

　　2.除本合同以上各有关条款规定外，任何一方不得单方解除合同。双方协商达成一致后，可提前解除合同。

　　3.本合同壹式肆份，甲乙双方各执贰份。

　　4.本合同未尽事宜由甲乙双方协商解决，

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　工程维保合同4

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　为保证弱电系统工程的长期、稳定、安全运行，就乙方为甲方提供本工程的系统维护保养服务，经甲乙双方协商一致，订立此合同：

　　一、合同执行期限和地点：

　　1、期限：本合同期限为壹年。

　　2、地点：__________________

　　3、服务性质：质保期过后的系统维护服务和技术支持

　　4、服务范围：负责弱电系统工程进行定期维护、保养、检修及紧急故障处理工作，确保整个系统的正常运行。

　　二、合同金额及付款方式：

　　____________________________________

　　三、甲乙双方的责任和义务

　　1、甲方：

　　（1）甲方应按照合同约定的内容按时向乙方支付维保费用。

　　（2）甲方应做好对网点监控系统的保护，教育员工按照规范操作、按期检查系统运行情况及资料录入情况。

　　（3）发现系统故障甲方应在24小时内向乙方发出保障报修通知。以便乙方根据现象及时准备。

　　（4）甲方有义务协调所属部门及其他工种，作好乙方维修人员进入现场维修的准备工作。

　　（5）维护保养完毕后，甲方有义务在维修记录上认真填写意见并签字、盖章。

　　2、乙方：

　　（1）为系统正常运行提供技术支持和保障，确保系统的正常稳定运行。

　　（2）在系统设备正常使用状态下，乙方定时到甲方现场进行设备的例行保养和检修。

　　（3）为保证维修工作的正常运行，乙方应长期备有用于系统维修所需的备品备件及周转设备。

　　（4）系统在使用中出现故障，乙方接到甲方系统故障通知后，应在24小时内做出响应，确保在最短时间内对系统进行修复。

　　（5）乙方应向甲方提供完整的维护保养记录和相关设备维修资料。

　　四、违约责任

　　1、甲方无故拖延或拒绝履行维保费支付约定，每延迟一日，应按当年维保费总额的3% 一天向乙方支付违约金。延迟超过7个工作日，则乙方停止提供服务。

　　2、由于特殊情况（非乙方原因所致），造成维护保养服务拖延或不能正常进行，甲方应按实际情况调整维护保养服务时间和内容，不计入违约之内。

　　3、由于乙方接到通知后未能及时对情况做出处理，而造成系统不能尽快恢复使用，乙方将按合同金额的3% 一天向甲方支付违约金。

　　五、本合同一式两份，甲、乙双方各持一份，合同经双方签字后生效。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　签定日期：__________________

　　工程维保合同5

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　为保证在合理使用期限内正常使用，甲、乙双方经协商一致，签订_________工程维护保修合同。乙方在合同期内按照合同约定承担工程维护保修责任。

　　一、工程维护保修范围和内容

　　具体维护保修的内容，双方约定如下：

　　1、维护范围：___________________________

　　2、维护内容：

　　(1)有线电视系统：每年两次对电视信号进行测试、调整至正常水平(主要针对主干系统，户内进行抽检)。线路端接头进行检查，看是否有松动或接触不良现象。每台放大器工作状态进行测试并做除尘处理。

　　(2)综合布线系统：由于主干为光缆直接入户，所以针对各住户主要为应急响应模式。

　　(3)可视对讲系统：每年两次对系统设备进行清洁(住户室内机除外)，系统设备工作状态进行测试，系统功能进行抽检。住户室内机问题做应急处理。

　　(4)门禁系统(包括电梯智能卡系统)：每年一次对设备进行检查，设备工作环境和状态进行测试，软件系统通讯测试(与各个读卡器的通讯及数据上传和下传是否正常)。

　　(5)视频监控系统(包括车库、电梯与外围)：每年二次设备工作状态进行测试，设备控制测试，录像数据查看。

　　(6)停车场系统：每年一次设备保洁，设备状态检查测试，软件系统运行测试。停车场设施检查。

　　二、维护保修期

　　维护保修期为一年，从合同签订之日起计算。

　　三、维护保修方式

　　1、定期上门服务

　　根据上述各系统年检查次数，与甲方商定好上门检测日期，实施检测。

　　2、电话访问

　　除定期进行检查外，不定期进行电话访问，判断系统是否正常。

　　3、紧急响应

　　属于保修范围、内容的项目，乙方应当在接到保修通知之日起24小时内派人到场。一般故障4小时内消除;当时不能解决的故障，说明原因并提出解决办法。

　　四、维护保修费用及支付方式

　　1、合同约定的保修范围及项目内容，维护保修费用为壹年_________元人民币。支付方式为合同签订后支付全部款项 。

　　2、更换设备及材料，费用由甲方承担。更换设备及材料的费用在本次保修完成后一次结清。

　　3、对于甲方的其他要求，费用双方协商。

　　五、双方的权利、义务

　　1、甲方的权利、义务

　　(1)甲方有权调整定期检测的具体时间(不改变总次数);

　　(2)甲方对每次检测的内容和结果有知情权;

　　(3)甲方对系统设备的日常保管使用应做到专人负责，正确使用操作;

　　(4)甲方必须对乙方的工作提供必要的便利和配合;

　　(5)甲方必须按时支付相应费用。

　　2、乙方的权利、义务

　　(1)乙方对系统设备工作的环境及日常使用的基本情况有知情权;

　　(2)乙方有权要求甲方提供必要的设备运行记录或读取相应的数据;

　　(3)乙方必须按合同约定提供相应服务;

　　(4)乙方接到应急电话后，必须在规定时间到场，乙方不在约定期限内派人保修的，甲方可以委托其他人员修理，费用从维护保修金内扣除;

　　(5)每次维护保修，必须提供保修记录，并有甲方的签字认可;

　　(6)对系统的运行和维护，提出合理的意见和建议。

　　六、其他

　　1、本合同一式两份，双方各执一份;

　　2、双方签字盖章之日起生效，有效期壹年，期满重新签订;

　　3、未尽事宜，双方协商解决。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日