定点医疗机构专项治理回头看工作总结

定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）

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定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）1

　　为贯彻落实《国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保办发【20xx】58号)和安徽省医疗保障局《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（皖医保秘【20xx】121号）的要求，我局在全县范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”，现将开展的主要工作总结如下：

　　一、主要做法

　　（一）召开会议情况

　　20xx年12月24日，砀山县医疗保障局联合砀山县卫生健康委召开了砀山县定点医疗机构专项治理“回头看”工作部署推进会，砀山县委常委、副县长王胜利出席并做重要讲话。

　　（二）印发文件情况

　　20xx年12月21日，砀山县医疗保障局根据省、市文件精神，联合砀山县卫生健康委制定了砀山县医疗保障局砀山县卫生健康委员会《关于落实<开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知>的实施方案》，文件号砀医保【20xx】44号。

　　（三）警示教育和宣传培训情况

　　20xx年12月24日，砀山县医疗保障局召开了全县定点医疗机构专项治理“回头看”警示教育大会，结合“太和事件”要求各定点医疗机构要立即自查自纠。警示大家，医保处罚不分公私，医保监管将走向法治化常态化，而且一定会越来越严厉。

　　20xx年12月25日上午，我局召开了局机关各个股室及两个经办机构全体人员专项治理“回头看”警示教育大会。

　　（四）公开曝光情况

　　我局无曝光情况。

　　（五）联合检查情况

　　我局联合卫健委开展了定点排查。

　　二、排查情况

　　（一）做法

　　1、数据筛查。

　　专项治理“回头看”的重点是平时举报线索集中的、专项治理行动期间反映问题较多以及省市医保局提示函中涉及的定点医疗机构。对贫困户、五保户、低保户等特殊人口住院数据由数据筛查小组进行筛查，筛查出20xx年1月1日至今住院五次以上的患者，共计1882条住院信息。从中抽取159份病历，由相关临床专家进行评审。

　　2、现场核查。

　　针对数据筛查过程中出现的住院频次较高、费用相近且病种单一的数据，由现场排查组采取电话回访和现场走访相结合的方式排查。排查过程中对现场患者进行询问，就医过程中是否存在“包吃包住、免费体检、车接车送、有偿推荐”等行为。

　　3、病历评审。

　　抽取各定点医疗机构老年轻症患者（诊断为脑梗死、颈肩腰腿疼等）的住院病历，邀请我县医疗专家库成员，核查其小病大治、无入院指征收治入院、虚构医疗服务等违规情况。

　　4、夜间“飞行检查”。

　　对辖区内定点医疗机构进行随机的夜间“飞行检查”，对采取挂床住院、冒名顶替住院的'能起到很好的震慑效果。

　　（二）效果

　　1、筛查20xx年1月1日至今的住院频次较高的贫困户、五保户、低保户的医保结算数据，共筛查出数据1882条，未发现诱导住院、虚构医药服务的现象。

　　2、已完成全县42家定点医疗机构夜间“飞行检查”工作，发现7家存在挂床住院现象，已处理7家，共涉及医保基金支付306967.11元。

　　3、经临床专家评审后反馈，一部分病例中存在药品使用不合理现象，未发现小病大治、无入院指征收治入院、虚构医疗服务等违规情况。

　　三、交叉互查

　　20xx年1月21-1月22日市局组织的专项治理“回头看”检查组一行对我县中山医院进行了检查，发现该院存在违规收费、不合理用药、超医保限定条件支付等违反医保政策的行为，目前我局正在进一步核实。

定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）2

　　根据《海南省医疗保障局 海南省卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案》（琼医保〔20xx〕270 号）要求，为巩固定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作成果，切实堵塞医保基金监管漏洞，集中打击通过诱导住院、虚假住院等方式欺诈骗保行为，维护全县医保基金安全，屯昌县医疗保障局 屯昌县卫生健康委员会联合开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作。

　　一、20xx年1月6 日9:30屯昌县医疗保障局在中国邮政储蓄银行屯昌县支行四楼会议室召开屯昌县定点医疗机构专项治理“回头看”专题部署工作会议。县医疗保障局党组成员、副局长吴祖霖通报20xx年海南省第一批定点医疗机构“省级飞行检查”屯昌县4家定点医疗机构飞行检查结果和部署定点医疗机构专项治理“回头看”工作。

　　二、屯昌县医疗保障局根据国家医疗保障局办公室《关于规范医疗保障基金监管飞行检查后续处理工作的通知》（医保办发〔20xx〕50号）的要求，认真开展飞行检查处理后续工作。一是屯昌县医疗保障局党组集体约谈屯昌县人民医院、屯昌协和医院、屯昌县屯城镇屯郊卫生院、屯昌县南吕镇中心卫生院等4家定点医疗机构主要负责人；二是截止1月31日， 屯昌县人民医院、屯昌协和医院、屯昌县屯城镇屯郊卫生院、屯昌县南吕镇中心卫生院等4家定点医疗机构全部将无异议违规资金合计238,7886.41元退回海南省医疗保险服务中心支出户。其中，屯昌县人民医院退回违规资金171,3758.39元、屯昌协和医院退回违规资金49,5893.23元、屯昌县屯城镇屯郊卫生院退回违规资金6,9266.26元、屯昌县南吕镇中心卫生院退回违规资金10,8968.53元。

　　三、20xx年1月18日9：30屯昌县医疗保障局召开“回头看”专题会议，对我县其余17家一级定点医疗机构“回头看”工作进行部署。本次会议由县医保局党组成员、副局长陶世辉主持，县医保局党组书记、局长陈朝刚，县医保局待遇岗林翠芬、县医保局综合监督岗苏建敏，县卫健委干部王诒镇，县社保中心干部吴镇潮等同志参加会议。

　　四、20xx年1月19日起至20xx年1月30日，专项检查组从屯昌县医疗保障局、屯昌县卫生健康委员会、屯昌县社保中心和医疗机构等部门抽调专业干部和医生对我县17家一级家定点医疗机构进行“回头看”。检查组主要两个方面检查定点医疗机构：一是诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院来骗取医保基金的`行为；二是虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

　　屯昌县定点医疗机构专项治理“回头看”工作由局主要领导亲自抓，分管领导具体抓，严格按照方案要求的时间节点认真组织实施、抓好工作落实。对定点医疗机构违法违规行为一经查实，依法依规从严从重从快处理，绝不姑息。

定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）3

　　按照《XX 市医疗保障局 卫生健康委关于印发的通知》要求，我局高度重视，组织精干人员严格按照通知精神，从 XX 年12 月 23 日起集中对辖区内定点县级医疗机构、民营医疗机构、有住院部的乡镇卫生院展开为期 1 个月的专项治理“回头看”检查工作，取得了一定工作实效。现将工作情况总结如下:

　　一、高度重视，强化组织领导。

　　接到国家、省、市关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知后，我局高度重视，立即召开会议，学习传达文件精神，沟通联系县卫生健康局，成立以局长为组长的联合工作领导小组，制定出台《XX 县医疗保障局 卫生健康局印发<关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案>》，明确了工作目标、重点检查内容及方式和相关工作要求等，确保组织有力，落实到位。

　　二、精心谋划，确保专项治理“回头看”取得实效。

　　为了确保“回头看”检查有的'放矢、取得实效，在实施检查前领导小组就精心谋划、周密部署。一是充分利用医保智能监控系统和医保统计分析系统，对各定点医疗机构 XX 年度辖区内参保患者在同一医院住院 3 次以上、不同医院住院5 次以上、同一区域人员入院时间集中、医疗费用结构相似、出院报销金额接近等疑点数据进行认真筛查，并重点对建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况筛查摸排。二是召开检查前专门工作会议，制定检查计划，确定检查工作步奏，明确谈话组、记录组、电话回访组等工作人员基本分工，做好重点谈话内容、电话回访标准用语等基本工作准备。三是抽调县级医院副高以上职称专业技术人员同步交叉检查，为深入开展专项治理“回头看”检查提供了坚实的智力支撑。

　　三、营造氛围，引导全民关注参与医保基金监管。

　　为了扩大全民参与监督范围，提高群众知晓度，引导全社会关注、参与医保基金监管工作，在专项治理“回头看”工作启动初始，我局就充分利用微信工作群和公众号大力宣传、公布专项治理内容、监督举报电话和奖励措施等，同时要求各定点医疗机构通过“两微一端”、海报、宣传栏、电子屏幕等方式加大宣传力度，并在医疗机构门诊、住院部大厅及零售药店公开举报投诉电话，鼓励动员全社会广泛参与医保基金监督管理，积极提供欺诈骗保线索，举报欺诈骗保行为。

　　四、围绕目标，深入开展打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作。

　　我局此次专项治理“回头看”检查紧紧围绕诱导住院(利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式、或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为)和虚假住院(采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为)展开，以前期大数据摸排资料为基础，通过电话回访出院患者、查阅患者住院病例、访谈在院住院患者及家属、约谈医疗机构负责人等方式，就患者多次来该院住院原因、住院治疗必要性、来院方式、就餐方式、有无减免起付线及个人自付比例等进行详细了解。经过近1 个月的深入工作，对县域内 10 家民营医疗机构、X 家开设住院部的乡镇卫生院和 X家县级医疗机构进行了全覆盖无死角摸排检查，电话回访 X人次，访谈医疗机构相关负责人 X 名，深入患者家中摸排 3人次，查阅住院病历近X 份，经过摸排未发现诱导住院和虚假住院情形。在检查 XX 县广德医院时，发现该院目前仅有2 名医生，其中一名医生为多点执业医师，不具备为参保群众提供良好医疗服务条件，于 XX 年 12 月 29 日暂停其医保服务。

　　五、顺势而为，坚决维护医保基金安全。

　　为了甄别高频次住院人员住院治疗的必需性和是否存在虚假住院情形，除了筛查被检查医疗机构药品耗材进销存外，检查小组医疗专家还对高频次住院人员病历进行了认真查阅。发现违反医保政策用药、违反医疗常规检查、分解收费、过度治疗等问题后，检查组再利用智能监控系统和医保统计分析系统举一反三、由点及面扩大筛查。经医疗专家分析和系统分析筛查，部分医疗机构存在无指征用药、重复收费、多收费用、自立项目收费、过度检查、超医保限定用药等违规问题，现已分别反馈至相关医疗机构，正在进行申诉程序，定案后我局将按照相关规定进行严肃处理，坚决维护医保基金安全。

　　医保基金是群众的救命钱看病钱，维护医保基金安全是我们医疗保障部门义不容辞的政治责任，我局将以这次定点医疗机构专项治理“回头看”工作为契机，进一步提高政治站位，树立底线思维，牢牢守住红线，持之以恒、常抓不懈，努力营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的医保基金良好运行氛围，为保障群众身体健康做出应有的贡献。

定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）4

　　为严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全、合理、有效运行，依据铜陵市郊区医保局、铜陵市郊区卫健委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案的通知》（郊医保〔20xx〕47号）文件精神，区医保局联合区卫健委于20xx年1月15日至1月25日组织开展了定点医疗机构专项治理“回头看”工作。现将专项排查结果通报如下。

　　一、总体排查情况

　　有入院指征把握不严现象；病案质量整体不高，如病案首页不完整，病案首页与出院小结诊断有不相符的现象，病案内容有存在缺项及空项现象等；限制性药品使用频次较多，有不合理用药、重复用药现象如：奥美拉唑注射液、果糖、奥司他韦等等；心电图检查作为常规检查现象较为普遍；有抗生素不合理使用的现象。

　　二、各机构排查情况

　　（一）陈瑶湖中心卫生院

　　1、查验病室病人在院情况，无住院病人。

　　2、抽取56份病历进行审核，发现的问题情况如下：

　　（1）病历质量不高，有部分病人住院指证不明显；

　　（2）有使用限制性药品现象，如：泮多拉唑注射液、复方丹参注射液、参麦注射液、骨瓜提取物等；

　　（3）存在有的`病案出院时间与出院记录不相符合的情况；

　　（4）部分患者无指征使用抗生素或不符合抗生素使用原则；

　　（5）通过对库房及药房重点物资抽检账实盘存情况，未发现药品虚假出库问题；

　　（6）对随机抽取的几位病人进行电话回访，一位未接通，其余答复与住院治疗情况、报销待遇享受情况基本一致。

　　（二）老洲镇卫生院

　　1、查验病室病人在院情况，无住院病人。

　　2、收治住院病人6例，对所有病历进行审核，情况如下：

　　（1）病历质量一般；

　　（2）有使用限制性药品现象，如：丹参注射剂无临床使用指针，且该药品限制二级机构使用；

　　（3）有不符合抗生素使用原则现象，如：患者周七五使用头孢哌酮舒巴坦无药敏试验等。

　　3、通过对药房重点药品抽检情况，未发现虚假问题。（抽取厄贝沙坦片、阿莫西林克拉维酸钾混悬剂、盐酸奥司他韦颗粒）

　　4、对患者周七五病人进行电话回访，答复与住院治疗情况、报销待遇享受情况基本一致。

　　（三）普济圩农场医院

　　1、抽查药品进销存，入库数量与医保结算数量均一致。

　　（1）奥美拉唑注射液系统库存数100支，现场清点数100支；

　　（2）复方丹参滴丸系统库存数280支，现场清点数280支；

　　2、对住院部病人进行逐人清点，护办室登记4人，实际在床在院4人。

　　3、病案抽查：

　　（1）现场检查未发现虚假住院；

　　（2）黄德成诊断咽炎，涉嫌低标准入院；

　　（3）药品类：奥美拉唑、丹参注射液违反限制支付条件、头孢哌酮舒巴坦无药敏试验证据。

　　4、一级护理、静脉置管护理有不合理收费。

　　（四）市立医院铜山医院

　　1、抽查药品进销存，实际库存与系统库存不符。

　　（1）血塞通注射液系统库存数43支，现场清点数39支；

　　（2）丹参川芎嗪注射液系统库存数75支，现场清点数36支；

　　（3）盐酸左氧氟沙星注射液系统库存数318支，现场清点数240支；

　　（4）头孢唑林注射液系统库存数68支，现场清点数41支。

　　2、在院患者情况：对住院部病人进行逐人清点，护办室登记2人，实际在床在院2人，实际在床数相符。

　　3、病历抽查情况：

　　（1）经现场病历抽查，未发现虚假住院及低标准住院现象；

　　（2）氨溴索注射液、血塞通注射液违反限定条件结算；

　　（3）收取一级护理直至出院。

　　（五）周潭镇中心卫生院

　　1、抽查药品进销存，入库数量与医保结算数量均一致。

　　（1）兰索拉唑系统入库数3600支，其中卫宁系统1440支，晶奇系统2160支，库存32支；

　　（2）泮多拉唑系统入库数1600支，其中卫宁800支，晶奇800支。库存443，系统库存455支；

　　（3）隔物灸，系统入库480盒，系统显示库存67，现场清点29，药房工作人员解释为拿药记账。

　　2、财务方面：

　　（1）抽查资金来往结算票据以及业务回单，未发现违规行为；

　　（2）未发现使用大额现金购药、医用材料等行为；

　　（3）药品购买流程合理。

　　3、在院患者情况：

　　（1）对住院部病人进行逐人清点，护办室登记4人，实际在床在院4人，经询问在院患者人、证一致；

　　（2）经查所有患者床头卡信息完整，经询问患者疾病相符。

　　4、现场电话回访情况：

　　（1）患者xxx，情况不了解，无法进行回访；

　　（2）患者xxx，电话核实被告知，其感冒、高血压、脑梗住院治疗，情况基本属实；

　　（3）患者xxx，拒接；

　　（4）患者xxx，被告知眩晕导致住院七天，主要治疗为挂水。

　　（5）患者xxx，长期生病住院治疗，患有肝硬化、胃下垂、气喘等病。

　　三、下步工作建议

　　（一）强化警示教育。各定点机构要组织全体职工深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、医保“两定机构”管理暂行办法等，不断强化自身建设。要扎实推进“三个以案”警示教育，突出发挥“典型案件”警戒作用，着力营造风清气正的良好医疗生态。

　　（二）抓好问题整改。各定点医疗机构要举一反三，全面梳理存在的违规问题。在此基础上，认真制定《整改方案》,对照问题清单逐项挂账销号，全面落实整改。区医疗保障部门将严把违规问题整改验收关，确保违规问题整改清仓见底，不反弹。

　　（三）杜绝欺诈骗保。各定点医疗机构要严守底线，要加强医院管理，建立医疗保障基金使用内部管理制度，设置专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。严格执行医疗、医保法律法规、政策及有关规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）5

　　全省定点医疗机构违规问题专项排查和定点医疗机构专项治理“回头看”工作开展以来，六安市高度重视，省委常委、市委书记孙云飞专门听取汇报，并做出批示：要求“要切实提高政治站位，充分认识骗保套保问题的严重性、影响的恶劣性和工作的紧迫性；要迅速开展专项治理，从严从快打击欺诈骗保行为；要着力健全监管制度，进一步织密基金监管的制度笼子，切实把各项制度抓实抓细抓落地。”现将六安市专项治理“回头看”工作总结汇报如下：

　　一、建起“好班子”，既“督查督办”更“直查直办”。

　　六安市成立了市政府分管副市长为组长，市纪委监委副书记、市政府副秘书长、市医保局局长为副组长的专项排查工作领导组，对全市专项排查工作统一指挥、统一调度。领导组制定出台了《六安市定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》，对排查阶段、排查重点、排查对象、排查方法和工作要求做了细化和明确，为全市“回头看”工作提供了“路线图”、“时间表”和“任务书”。六安市提前开展了专项治理“回头看”的数据提取工作，12月15日已将疑似违规数据提取完成，明确专项治理“回头看”期间发现的违规行为的一律“提级查办”“直查直办”，由市专项排查工作领导组从重从快处理。领导组牢牢把握问题导向、目标导向和结果导向，坚持每周召开一次调度会，实实在在解决一批突出问题，亮出一批过硬举措，处理一批违规案件，通过一个问题一个问题的解决，扎实推动了专项治理“回头看”工作的深入开展。

　　专项治理“回头看”期间，在领导组统筹安排和调度下，六安市共排查医疗机构212家，排查重点人群3079人，做到了医疗机构和重点人群两个“全覆盖”，先后召开联席会议4次，对5例案件直接下达处理决定，其中暂停医保结算3家，取消医保协议2家，暂停医保医师2名，真正发挥了领导组的统筹调度作用。

　　二、牵住“牛鼻子”，既“推进全面”更“突破重点”。

　　好切口就意味着好抓手，一根绳能够牵住“牛鼻子”。六安市立足举措的针对性和可操作性，在解决问题上找准切口、精准发力，有力地推动了专项治理“回头看”工作落到实处。

　　（一）带着问题谈，开好警示约谈会。在“回头看”动员部署阶段，六安市医保局联合市卫生健康委、驻市卫健委纪检监察组共同组织召开打击欺诈骗保专项治理市直医疗机构集体警示约谈会议，对医疗机构主要负责人、分管负责人及相关责任人进行约谈，并下发警示函，各县区按照市局统一部署同步开展专项治理“回头看”动员部署会和集体警示约谈会议。

　　（二）奔着问题去，抓好重点人群管理。坚持问题导向，主动打破部门间的“玻璃门”，与卫健、民政、扶贫等部门建立信息共享和协同管理机制，对“特殊群体”就医情况进行大数据筛查，紧盯重点人员流动规律，对其就医“轨迹”进行全流程监管。六安市医保局、民政局、卫健委联合印发《关于进一步加强特困供养人员医疗保障和健康服务管理工作的通知》，抓住健全健康档案、主动健康服务、严格分级转诊三个环节，按照“小病不出乡镇”原则实行属地（或常住地）管理，确需转院治疗的，须经属地乡镇卫生院负责人签字确认。各级医保、民政、卫健部门加强协作，共同为特困供养人员提供更为便捷、安全的医疗保障服务。

　　（三）围绕问题干，密集出台管控措施。六安市先后出台大排查方案和县区互查方案，突出“组合式”“组团式”的排查方式，以大数据筛查为基础，以突击检查为方式，以各方面专家为主力开展排查。注重部门联动，排查专班由医保局、卫健委、医共体牵头单位和商保公司等稽核人员共同组成，互查“小分队”由医保部门和卫健部门联合组成，切实抓好市级层面部门直接专题会办机制，对工作中遇到的新问题，主动从制度和政策层面想办法、做决策，制定精准化的整改方案，切实解决共性难题。如对某县一家乡镇养老院就医率开展大数据筛查，进行解剖麻雀，发现问题与市民政局直接会商，提出整改办法，对该养老院开展专项检查，并举一反三对某县养老机构开展全覆盖式的调查。为鼓励广大群众更加积极举报欺诈骗保线索，六安市进一步细化《六安市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》，降低了举报奖励门槛,扩大了受奖覆盖面,缩短了奖励周期,对符合条件的举报人进行分类分级奖励。

　　三、勇于“担担子”，既“敲山震虎”更“敢于打虎”。

　　为提高广大群众对专项治理“回头看”工作的知晓率和参与度，六安市医保局联合四部门印发了《关于依法惩处欺诈骗取医疗保障基金违法行为的通告》，分类明确了对参保人、定点医疗机构和定点药店涉及欺诈骗保行为的处理标准，并明确了举报渠道。7000份《通告》在全市各级医疗机构、养老机构、镇政府、村委和公共场所张贴，在市级和各县区主流媒体同步播放，起到了警示教育、敲山震虎的作用。为严把入院病人的第一道关口，六安市医保局发布《致全市医务工作者的一封公开信》，要求全市医务工作者要严格遵守法律法规，恪守职业道德行为规范与行为准则，切实加强患者住院收治管理，规范诊疗行为，否则将严格落实“一案双查”和“一票否决”，一经发现立即取消医保医师资格，情节严重的依法吊销医师执业证书，构成犯罪的依法追究刑事责任。六安市筹备拍摄《新闻加一度：六安市专项治理“回头看”》新闻宣传片，积极召开“打击欺诈骗保专项治理及‘回头看’工作”新闻发布会，通报全市专项治理“回头看”典型案例。

　　六安市医保局提前开展了专项治理“回头看”的数据提取工作，12月15日已将疑似违规数据提取完成，并按照统筹区和医院管辖区分类下发至县区医保局。通过压实属地管理责任，逐级推进专项排查，由各县区组成排查专班负责本辖区的专项排查工作。自12月16日开始，各专班以“四个清单”（包保清单、排查清单、流动清单、队伍清单）为抓手，以“疑似数据人人要见面，医疗机构家家要排查”两个“全覆盖”为目标，建立了任务明确、要求具体、便于操作、务实管用的专项排查工作机制，每周一上午9点前向市专项排查工作领导组办公室上报工作进度，市专项排查工作领导组成立工作督导组，开展复查抽查和现场督导工作，有力的'推动了专项治理“回头看”工作的开展。大排查期间，全市共排查医疗机构212家，排查重点人群3079人，追回基金378.61万元。

　　自1月6日开始，六安市医保局联合市卫健委开展了县区交叉互查工作，各县区各自组成3人的突击检查“小分队”，采取灵活机动，轻装简从，不打招呼，直奔现场的方式，互查专项治理“回头看”的规定动作是否落实到位，“小分队”实行日报告制度，遇重大情况随时向专项排查领导组办公室报告，发现各项违规线索72例，处理医疗机构24家，追回基金106.16万元。

　　六安市印发《关于进一步规范六安市定点医药机构财务和进销存管理工作的紧急通知》，对我市部分定点医药机构存在“财务、药品、耗材管理混乱”等突出问题进行专项整治，要求各定点医疗机构做到药品实际库存、采购票据与药品进销存管理数据“三点一致”，逾期未整改完成的，按照有关规定予以中止协议关系。目前全市41家民营医疗机构，验收16家，工作正在推进中。

　　四、严于“打板子”，既“严密排查”更“严厉处理”。

　　六安市专项治理“回头看”工作得到了市委、市政府、市纪委监委的重视和支持，明确对发现的情节严重、性质恶劣问题，将相关责任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。六安市通过严密排查问题，严厉处理违规，严格问责到位，严防“高举轻打”等一系列工作举措，不断巩固前期打击欺诈骗保专项治理成果，依靠广大群众参与和监督，不断加大执法力度，在追回医保基金的同时，公开曝光典型。严格落实“一案多移”“一案多处”制度，坚决将侵蚀医保基金的机构和个人移送相关部门，以猛药去疴、重典治乱的决心，以零容忍的态度严惩到责任机构和个人，确保我市专项治理“回头看”做到工作务实、过程扎实、效果真实。

　　下一步，六安市医保局将以此次专项治理“回头看”工作为契机，围绕现阶段医保基金监管特点，改革监管方式，改进监管内容，改变考核办法，不断完善以专项治理为主线，“三合理一规范”审核制度、基金监管特派员制度、案件举报查办等制度相协调的基金监管机制，实现无盲区监管，确保医保基金监管工作抓出成效，不断提高人民群众的满意度和幸福感。

定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）6

　　根据武威市医疗保障局、武威市卫生健康委《关于印发20xx年武威市开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案的通知》（武医保发〔20xx〕118号）文件精神，县医保局、卫健局高度重视，立即召开联席会议，迅速安排部署，由主要领导带队，抽调业务骨干，组建联合检查组，对全县28家定点医疗机构进行全覆盖检查。

　　一、主要做法

　　（一）提高政治站位，强化组织领导。全省专项治理电视电话会议后，县医保局、卫健局高度重视，迅速召开联席会议，专题传达学习会议精神，认真研究制定了《20xx年古浪县开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》，分别由县医保局、卫健局主要领导带队，抽调11名工作人员组成2个联合检查工作组。组织联合检查组所有人员认真学习了《20xx年古浪县开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》，统一思想认识，明确检查时间、范围、检查重点、方式方法、工作流程及工作职责。召开了全县定点医疗机构专项治理“回头看”工作动员部署会，对专项治理“回头看”工作进行了详细安排部署，为扎实开展“回头看”专项检查坚定了坚实的基础。

　　（二）聚焦治理重点，开展线索排查。联合检查组严格对照专项治理重点，聚焦以各种方式诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为和采取挂床、冒名顶替等手段通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为，对标对表，对20xx年全县住院信息数据进行综合分析，筛查出住院频次高、住院对象为集中供养的五保户、建档立卡贫困人口、老年病轻症患者的异常住院结算数据502人2551次，作为检查重点。联合检查组对筛选出的住院信息，采取统一调阅病历资料、费用清单，集中对4家县级医疗机构和24家乡镇医疗机构开展病历和费用审核，对入院指征把握、检查治疗项目、用药情况、计价计费、费用报销等进行全面审核。初步发现病历书写不规范、病程记录不全面等共性问题1个，发现涉及违规收费线索45条。

　　（三）坚持全覆盖无盲区，全面实地开展检查。联合检查组针对数据筛查审核中初步发现的问题线索，坚持问题导向，集中对全县28家定点医疗机构全面开展实地检查。对当日在院病人管理、检查治疗、临床用药、计费收费等情况进行详细的现场检查。对抽取的病历审核中已经发现的问题进一步审核认定。实地走访了部分多次住院的集中供养五保户、建档立卡贫困人口患者，了解核实其住院治疗和费用报销情况，全面掌握住院诊疗和费用报销情况。

　　（四）坚持边查边改，开展警示教育。针对发现的共性问题和个性问题，采取“一对一”方式对县内28家定点医疗机构的主要领导、分管领导和医保办负责人进行警示教育和约谈。专门印发《关于组织开展警示教育的通知》，要求全县各级定点医疗机构迅速组织观看《安徽省太和县四家医院涉嫌套取医保基金》的警示教育片，认真学习中国纪检监察报刊发的《安徽太和县多家医院涉嫌骗保：守护群众救命钱》文章，进一步要求定点医疗机构切实提高政治站位，树牢纪律规矩意识，深刻汲取安徽太和县定点医疗机构诱导患者虚假住院骗取医保基金案件的教训，不断提高思想认识，坚持“以人民为中心”的服务理念，时刻牢记医保基金是参保群众的“救命钱”，坚守底线、不越红线，严格依纪依规使用医保基金，提高维护医保基金安全和规范使用医保基金的自觉性。安排各定点医疗机构，围绕发现问题的问题，立即行动，举一反三，全面开展自查整改，系统分析存在问题的根源，建立健全内控制度，堵塞管理漏洞，形成规范使用医保基金的长效机制。

　　二、取得的成效

　　专项治理期间，发现违规收费线索45条，涉及15家定点医疗机构，核实违规收费金额2.13万元，其中多计床位费6条2530元、超标准收取护理费8条1900元、超标准收取输液费2条2166元、多计药品检查费5条143元、超范围用药14条12793元、出院超量带药5条713元、超中医治疗项目3条403元、无指征用药2条152元。

　　三、存在的问题

　　一是医保医师业务素质和责任心有待进一步提高。专项检查中发现，乡镇卫生院普遍存在住院病历书写不规范，病程记录不全面，病历质量不高等问题，反映了医师业务素质不高、工作责任心不强。

　　二是定点医疗机构组织学习药品目录等政策不到位。部分医保医师对相关政策不熟悉，医院内控措施缺失，导致超医保限定支付范围用药问题多发。

　　三是部分医疗机构医保经办人员对医疗服务项目价格收费目录学习不及时，对医疗服务项目范围及价格限定掌握的不够，造成发生超标准收费行为。

　　四是一些特困人员、老年病轻症患者、长期慢性病患者住院频次过高，需要从政策设计上进一步规范。

　　四、下一步工作打算

　　（一）继续巩固和深化专项治理成果。在对发现的.问题逐一调查处理的基础上，召开专项约谈会议，通报发现问题查处情况，开展警示教育。对照抽查发现的问题线索，举一反三，全面开展数据筛查分析，继续安排基金监管队伍常态化开展监督检查，把检查工作延伸到村卫生室、定点零售药店，实现检查全覆盖，对所有发现问题及时进行整改清零。

　　（二）加大医保政策宣传培训力度。定期组织各定点医疗机构主要负责人、分管领导和医保经办人员开展医保政策教育培训，提高医疗机构负责人和医保经办人员的政策知晓度和自律意识，严格按规定进行医保基金结报。督促各定点医疗机构对本单位医务人员和下辖村卫生室村医常态化组织开展医保政策学习培训，加强对医保“三大目录”和医疗服务项目收费价格相关规定的学习和贯彻落实，从严要求和管理，认真落实医保政策。

　　（三）建立多部门联合监管的长效机制。县医保局、卫健局定期召开联席会议，共同研究基金监管中发现的问题，及时提出整治措施和办法，安排开展联合执法检查活动。联合公安、市场监管、纪检监察等部门，健全工作机制，全面梳理问题线索，聚焦治理重大、典型案件，严查重罚欺诈骗保行为，形成强大震慑，深化治理成效。

　　（四）持续保持打击欺诈骗保高压态势。进一步压实基金监管责任，加大监督检查频次和力度，有效传导压力，建立防范欺诈骗保的长效机制。持续保持打击欺诈骗保的高压态势，围绕多发、频发问题有针对性的开展查处整治，县级医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为，定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为，对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品、耗材倒买倒卖等行为，对发现的欺诈骗保行为严肃进行处罚，追究相关责任人员责任。

定点医疗机构专项治理回头看工作总结（通用7篇）7

　　根据国家、省医疗保障局开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作部署，一个多月以来，市医疗保障局把专项治理“回头看”工作作为事关民生福祉、焦作形象、监管大局和常态长效的大事，持续巩固我市打击欺诈骗保高压态势，坚决守住老百姓的“救命钱”。据悉，截至目前，全市医疗保障系统已检查定点医疗机构244家，追回违规医保基金130余万元。

　　高度重视，迅速行动

　　坚决打赢专项治理“回头看”大会战

　　“专项治理‘回头看’工作是全国范围内开展的大会战，是巩固打击欺诈骗保成果，维护医保基金安全的.重要手段，我们要站在讲政治的高度、举全局之力落实好此项工作。”全省定点医疗机构专项治理“回头看”视频会议召开之后，该局党组书记、局长赵国强立即组织召开专题会议，部署我市医疗保障系统开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作。

　　随后，该局成立专项治理“回头看”工作领导小组，局机关及经办机构县级干部带领6个督导组，对一个县市、一个城区、一个三级医院挂牌督导。同时，严格落实每周班子会听取督导情况制度，在《焦作日报·医疗保障》专刊开设专项治理“回头看”专栏、公布“医保110”举报电话，各定点医疗机构张贴医保宣传彩页500余份，营造浓厚的舆论氛围，推进“回头看”工作向纵深发展。

　　全面督导，压实责任

　　实现检查定点医疗机构全覆盖

　　为了压实基层监督检查责任，该局创新工作方法，在制订的全市定点医疗机构专项治理“回头看”实施方案中融入“三结合”（结合医保年度考核、医保基金专项审计、全市交叉检查，实现监督检查全覆盖无死角）内容，提出“2+9+5”专项治理模式（坚决杜绝定点医疗机构出现“诱导住院、虚假住院”2项行为，全面整治“重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、无指征检查化验、无指征治疗、分解住院、违反协议加价、超医保支付政策范围”9项定性定量问题，全面规范“资质不符、超范围执业、职工未足额交纳医保费用、财务管理不规范、信息系统不完整”5项其他问题），聚焦重点和普遍性问题，建立台账、倒排时间、全面督导，联合纪检部门，通过召开座谈会、联合巡查、重点抽查、开展夜查等方式，现场核实住院病人身份、查看病历、抽查用药，走访出院病人，对定点医疗机构实施监督检查全覆盖。

　　在专项治理“回头看”收官阶段，该局全面启动执法队集中执法活动，由分管基金监管工作的副局长牛惠玲带队，采取不定路线、夜间巡查的方式，重点对各县（市）区上报20xx年度定点医疗机构监管排名评分差的医疗机构、群众投诉举报医疗机构的有效线索、收治建档立卡贫困户和集中供养五保户的定点医疗机构、民营医疗机构开展集中执法检查。

　　截至目前，全市医疗保障系统已检查定点医疗机构244家，覆盖率100%，发现医疗机构存在诱导患者住院行为1家、虚构医疗服务行为10家，解除服务协议5家、暂停服务协议2家，追回违规基金130余万元，对15家存在超范围经营及其他问题的定点药店作暂停刷卡服务处理。

　　“打”“堵”并举，强腕治理

　　全面规范医疗服务行为

　　为确保“回头看”工作取得实效，该局提出“打”“堵”结合工作法，“打”，就是坚持问题导向，针对监督检查和督导中发现的问题，坚决予以打击。对能立即整改的，要求医疗机构立行立改；对一时不能整改的，要求当地医疗保障系统和医疗机构建立问题台账，按照时间节点进行销号，并将问题台账、销号依据在市医保局备案。“堵”，就是认真查找分析问题产生的原因，建立完善的规章制度，采取有力措施，全面规范医疗机构诊疗服务行为。