调解申请书

调解申请书

　　现今社会公众的追求意识不断提升，申请书应用范围广泛，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。写申请书需要注意哪些问题呢？下面是小编为大家整理的调解申请书，希望能够帮助到大家。

调解申请书1

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

　　三、申请调解的.争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请______医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：______

　　申请日期：______

调解申请书2

　　申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

　　法定代表人职务________________委托代理人________________

　　被申请人：_______________性别________地址________________________职务(岗位)________________

　　法定代表人职务________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向__________法院申请调解，请依法调解

　　(申请人签名或盖章)

　　_______年_______月_______日

_____交警队：

　　（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　申请人：____

　　____年___月__日