出生医学证明

出生医学证明【热门】

　　在日复一日的学习、工作或生活中，大家都写过证明，肯定对各类证明都很熟悉吧，当我们要想证明某个事实是真的时，最好的办法就是出具证明。我敢肯定，大部分人都对拟定证明很是头疼的，以下是小编为大家收集的出生医学证明，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

出生医学证明1

　　委托人姓名（新生儿母亲）：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：

　　受委托人姓名：有效身份证件类别：有效身份证件号码：联系电话：

　　委托人于20xx年xx月xx日，在（新生儿出生地点）分娩，特授权委委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

　　凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限从20xx年xx月xx日起至20xx年xx月xx日止。

　　委托人签字：

　　受委托人签字：

　　20xx年xx月xx日

　　20xx年xx月xx日

出生医学证明2

　　近日，我省在石家庄召开全省出生医学证明管理暨培训会议，对《出生医学证明》管理相关政策法规进行培训，并安排部署《出生医学证明》专项督导检查工作。

　　《出生医学证明》是由助产机构出具的证明孩子出生状况和血亲关系的法律文书。近年来，随着《出生医学证明》社会功能的不断扩大，群众对《出生医学证明》的关注程度不断增强，对《出生医学证明》管理工作提出了更高要求。为提高《出生医学证明》管理水平，规范签发流程，维护法律证件的严肃性，省卫生厅决定对全省《出生医学证明》管理工作进行专项督导检查。此次专项督导工作从20xx年7月开始，预计10月结束，从《出生医学证明》各项制度、规章的落实情况、人员配置、档案留存、签发流程等入手，及时纠正《出生医学证明》管理和签发机构、人员工作中存在的问题，对确实违规违法的人员和机构进行处罚，规范服务行为，提高服务水平。

　　来自全省各设区市、定州、辛集市卫生局、妇幼保健机构及委托机构80人参加了会议。

出生医学证明3

本溪满族自治县第三人民医院：

　　因xxxx原因，导致出生证信息错误，现申请换发出生证明，修改出生证信息，我保证信息真实准确，如有虚假愿负法律责任，望贵院给予换发。

　　原出生证编号：xxx新生儿姓名：xxx性别：xx出生日期：20xx年xx月xx日母亲姓名：xxx身份证号：xxx父亲姓名：xxx身份证号：xxxxx需修改信息：xxxx

　　特此申请。

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

出生医学证明4

___公证处：

　　兹证明___，男/女，于____年__月__日在___(此处填写出生的市、县)出生。___的生父是___(如去世需注明：已故)，___的生母是___(如去世需注明：已故)。

　　特此证明。

　　___盖 章

___年__月__日

出生医学证明5

xx县xx院：

　　申请人：xxx，男，x族，xx年x月x日出生，身份证号码：xxxxxxxx，家庭住址：xxxxxxxxxxxx。女：xxx，xx族，xx年x月x日出生，身份证号码：xxxxxxxxx，家庭住址：xxxxxxx。xx于xx年x月x日x时x分在x村委会x村家中分娩一婴，取名：xxx，当时由于属急产，家离卫生院较远，来不及送医院住院分娩，请xx村委会x村x人在家中接生，现要求补办《出生医学证明》，请双柏县妇幼保健院给予补办为谢。

此致

敬礼

　　申请人：xxx

　　20xx年x月x日

出生医学证明6

　　母亲姓名：__ 性别：___ 身份证号：___父亲姓名：___ 性别:___身份证号：___

　　孩子姓名:_____性别：___ 于____年____月____日出生在____医院，并办理了出生医学证明。由于____(某种原因)，特申请为孩子换发出生医学证明。

　　申请人：_____

　　____年____月____日

出生医学证明7

　　委托人：xx

　　性别：x

　　出生年月：xxxx

　　有效身份证件类别：xxxxxxxxxxxx

　　有效身份证件号码：xxxxxxxxxxxx

　　联系电话：xxxxxxxx

　　受托人：xx

　　性别：x

　　出生年月：xx

　　有效身份证件类别：xxxxxxxxxxxx

　　有效身份证件号码：xxxxxxxxxxxx

　　联系电话：xxx

　　与委托人关系：xxxxxx

　　委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为xx__的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

　　委托人签名：xx

　　受托人签名：xx

　　20xx年xx月xx日

　　20xx年xx月xx日

出生医学证明8

　　《出生医学证明》是具有法律效率的医学证明，为确保您宝宝出生证明的完整有效，请您配合做好如下事宜：

　　一、《出生医学证明》必须要有您宝宝的名字，新生儿出生证明。如果您宝宝的名字尚未取好，请您和家人尽快取好，以便及时办理宝宝的《出生医学证明》。

　　二、请在您分娩后一月内，由宝宝父亲或母亲携带准生证、双方身份证到宝宝出生医院办理宝宝的出生证明。

　　三、须填写内容包括：准生证明号码、新生儿姓名、双方身份证号码、新生儿申报户口地址。因《出生医学证明》一旦打印，医院将无权更改，故要求填写字迹端正清楚，并仔细核对院方所填写内容，有疑问及时提出，确保填写内容正确无误。

　　四、办理出生证明时间：周一至周日正常上班时间。

　　对于港、澳、台及国外出生的婴儿，办理出生登记时通常需要提交国外或境外医疗机构出具的出生证明、父母及婴儿回国使用的护照或《中华人民共和国旅行证》、婴儿父亲和母亲的《居民户口簿》、《居民身份证》、《结婚证》以及当地落户所需的其他证明。

　　非婚生婴儿随母申报常住户口的，需提供产前医院检查证明及复印件;随父申报常住户口的，需提供亲子鉴定证明。集体户口和中央各部、各省市驻沪办事处工作户口人员的新生婴儿，不可以随父或随母在本市办理出生登记，出生证明《新生儿出生证明》。父母双方均为本市集体户口的除外。

　　带上宝宝妈妈的身份证、结婚证、计划生育服务手册到节省医院，由院方提供出生证草稿，然后到妇幼保健站开正式的出生证明，在带上妈妈的户口不到所辖派出所办理户口登记手续，这些都要在宝宝出生后一月之内办妥。在宝宝妈妈生完三个月之内到计划生育指导站落实节育措施后，由本人写出书面申请单位盖章，拿着节育措施证明、计划生育服务手册和出生证明到计生委办理独生子女优待证，我们这里是走这些手续，可能地区之间会有一定的差别，你要细心一点问仔细了，否则你会多跑很多冤枉路的，祝你顺利!

　　《出生医学证明》由卫生部统一印制，以盛自治区、直辖市为单位统一编号。卫生部主管全国《出生医学证明》工作，委托各级卫生行政部门负责辖区内《出生医学证明》的具体事务管理工作。

　　《出生医学证明》必须由批准开展助产技术服务并依法取得《母婴保健技术服务许可证》的医疗保健机构签发。

　　我国从1996年1月1日开始使用《出生医学证明》。20xx年7月1日正式在全国范围内启用新版。

出生医学证明9

　　第一章

　　总则

　　第一条

　　为加强《出生医学证明》管理，规范《出生医学证明》使用，保障公民的合法权益，依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和《河北省母婴保健条例》及《河北省出生医学证明管理使用办法》的有关规定制定本实施细则。

　　第二条

　　《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》规定，由医疗保健机构为我国境内出生的新生儿出具的法定医学证明文书，是户口登记机关进行出生登记的重要依据。凡在我市境内出生的新生儿，医疗保健机构应依法为其出具《出生医学证明》。本办法另有规定的除外。

　　第三条

　　《出生医学证明》由卫生部统一制发。基本联次分三联，第一联为正文，由申领人保存；第二联为副页，由户籍登记机关作为登记凭证存档；第三联为存根，由签发机构单独永久保存。

　　第四条

　　公民在申请领取、换发、补发《出生医学证明》时，《出生医学证明》的管理机构和签发机构应当贯彻以人为本，方便、科学管理的原则，及时为群众办理。

　　第二章

　　管理与监督

　　第五条

　　各县（市）区卫生行政部门负责本行政区域《出生医学证明》的管理与监督，建立健全各项管理制度。可直接或委托妇幼保健机构负责《出生医学证明》的事务性管理工作。

　　第六条

　　各县（市）区卫生行政部门应定期对出生医学证明的管理情况进行监督检查。严禁任何单位和个人伪造、倒卖、骗取、转让、出借、私自涂改或使用非法印制的《出生医学证明》。

　　第七条

　　公安户籍管理部门协助卫生行政部门做好《出生医学证明》的管理和监督，负责申请人在办理新生儿出生户口登记时，对《出生医学证明》的查验鉴别工作。

　　第八条

　　《出生医学证明》实行属地管理，以县为单位统一申领。各地在领取证件后，应有两名证件管理人员现场验收，按清单核实数量、编号并确认无运输损坏后入库，填写“出生医学证明发放回执单”，在5个工作日内向发证机关报告。

　　第九条

　　《出生医学证明》管理和签发机构应分设专人管理《出生医学证明》和“出生医学证明专用章”，

　　并将人员名单逐级报县、市两级卫生行政部门备案，建立证件领取、发放登记制度，定期对储存的《出生医学证明》进行检查并记录，发现《出生医学证明》被盗、损毁等情况，要认真查找原因，采取相应措施，在5个工作日内将数量、编号等相关情况向上一级卫生行政部门报告，问题严重的要及时逐级报告并向公安机关报案。丢失《出生医学证明》应在报刊或电台、电视等传播媒介上公布并声明作废。

　　第十条

　　对运输、发放、签发等工作中报废的《出生医学证明》，管理和签发机构应在《出生医学证明》三联上标识作废，并登记《出生医学证明》编号和作废原因。作废《出生医学证明》每年年底逐级交至市卫生局集中处理。

　　第十一条

　　任何《出生医学证明》签发机构和人员不得以生育证(卡)等作为附加条件，拒绝为新生儿出具《出生医学证明》。一经发现，严肃处理。

　　第十二条《出生医学证明》自20xx年1月1日起实行免费发放，严禁变相收费。各级《出生医学证明》的管理费用，由当地财政解决。

　　第十三条

　　《出生医学证明》自20xx年1月1日（省内其他地市从20xx年3月1日）起全部实行微机打印，签发时必须按号码顺序开具，做到规范填写，项目齐全，内容真实准确，字迹清楚，严禁涂改，全部联次一次打印，加盖签发机构“出生医学证明专用章”或“出生医学证明补发专用章”。

　　第十四条

　　《出生医学证明》签发机构及有关工作人员应为新生儿及监护人所提供的个人资料保密，除法律法规另有规定以外，未经当事人书面同意，不得向卫生行政部门以外的第三方披露或泄漏。

　　第十五条

　　各地要加强《出生医学证明》信息统计工作，建立年报统计制度。各县（市）区出生医学证明管理机构于每年3月1日前将本行政区域内上一年度的“《出生医学证明》管理使用情况年度统计表”（附件1）报市卫生局基妇科。

　　第三章

　　首次签发

　　第十六条

　　《出生医学证明》首次签发是指签发机构第一次为新生儿出具《出生医学证明》。《出生医学证明》首次签发的单位必须是取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从事助产技术服务的医疗保健机构或卫生行政部门指定的专门从事《出生医学证明》的事务管理机构。

　　第十七条

　　医疗保健机构内出生新生儿，签发人员须在新生儿出生当日起30个工作日内，核查

　　“《出生医学证明》首次签发登记表（附件2）”和父母双方有效身份证件，为其签发《出生医学证明》。“《出生医学证明》首次签发登记表”由接生人员填写，其中“新生儿姓名及父母相关信息”由领证人填写。并对所填信息核对正确无误后签字，承担相应法律责任。

　　第十八条

　　《出生医学证明》签发人员，应将《出生医学证明》存根粘贴在“《出生医学证明》首次签发登记表”存根粘贴处，“《出生医学证明》首次签发登记表”单独永久保存。

　　第十九条

　　若申领人提供的有效身份证件为现役军人、人民武装警察证件或港、澳居民来往内地通行证和台湾居民来往大陆通行证以及外籍护照，应在《出生医学证明》“身份证号”栏填写包括中、英文的所有文字和号码，此栏若有空格以“●”填满。

　　第二十条

　　在取得助产技术服务医疗保健机构以外出生的新生儿，由新生儿出生地县（市）区证件管理机构依据新生儿父母或监护人出具的下列证明材料签发《出生医学证明》。证明材料随同《出生医学证明》首次签发登记表（医疗保健机构外出生）（附件3）由签发机构永久保存。

　　（一）新生儿父母双方亲笔签字的“亲子关系声明”（见附件4）有效身份证件或监护人身份证明；

　　（二）新生儿及其父母旁证：①法定鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定证明；②新生儿父母所在地居民（村民）委员会出具亲子关系证明和亲子关系声明公证书。

　　第二十一条在父母或监护人户籍所在地以外出生的新生儿和在港、澳、台以及中华人民共和国境外出生的新生儿，可凭出生地签发的《出生医学证明》及相关文件到其父母或监护人户口所在地户籍登记机关办理登记手续。不再另行改签《出生医学证明》。对于中华人民共和国境外签发的《出生医学证明》及相关文件，新生儿父母或监护人应提供经公证部门公证的真实有效的翻译材料。

　　第二十二条

　　在中华人民共和国境内出生的外籍新生儿（父母双方或其中一方为外籍），签发《出生医学证明》时应使用汉字，外籍人士的部分信息可使用英文，英文信息由申领人如实提供。

　　第二十三条对于单亲新生儿，除按上述规定外，若申领人仅为新生儿母亲一方，由新生儿母亲出具单亲声明，签发机构可在《出生医学证明》正本“父亲姓名”处填写“∕”，副页和存根“父亲姓名”处填写“未提供”。若申领人仅为新生儿父亲一方，由申领人出具单亲声明和DNA亲子关系鉴定证明，医疗保健机构内出生的，如能提供和分娩记录的母亲信息相一致的有效身份证件，可以填写母亲信息；若不能提供以及医疗保健机构外出生的，签发机构可在《出生医学证明》“母亲姓名”处填写“∕”，副页和存根“母亲姓名”处填写“未提供”。

　　第二十四条对于丧失生父母的孤儿，若在医疗保健机构内出生，提供该孤儿生父母双方户口所在地户籍登记机关出具的生父母相关信息的证明，并与分娩记录母亲信息相一致，由其监护人凭身份证明文件，为其申领《出生医学证明》。

　　第二十五条有下列情形之一的，已签发的《出生医学证明》无效：

　　（一）20xx年3月1日（我市境内出生时间截止到20xx年1月1日）以后在河北省境内出生的新生儿，《出生医学证明》未用微机打印的；

　　（二）填写不规范，填写项目不全或字迹不清、被涂改或不真实、不准确的；

　　（三）未加盖“出生医学证明专用章”或“出生医学证明补发专用章”以及在涂改处加盖“出生医学证明专用章”或“出生医学证明补发专用章”的；

　　（四）未经卫生行政部门授权或指定，为本医疗保健机构以外出生的新生儿签发《出生医学证明》的'；

　　（五）申报出生登记前《出生医学证明》副页已拆切的；

　　（六）《出生医学证明》为非法印制的。

　　第二十六条国内公民收养弃婴和儿童，社会福利机构抚养的孤儿，依照公安、民政部门有关规定办理户口登记，不再办理《出生医学证明》。

　　第四章换发与补发

　　第二十七条

　　《出生医学证明》换发是指当事人或签发机构责任导致《出生医学证明》无效，或具有下列情形之一，须换发《出生医学证明》，填写《出生医学证明》换发登记表（附件5）。换发新证同时，原证由签发机构收回并归档，并做好编号和换发原因登记。

　　（一）新生儿父母或监护人未按公安户籍登记机关规定给新生儿起名，不能进行出生登记，由户籍登记机关提供相关证明需变更新生儿姓名的。已申报落户后，按户口登记机关的相关规定办理，不再换发《出生医学证明》。

　　（二）当事人提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息的；第二十八条

　　遗失、被盗或其它原因导致《出生医学证明》缺失需重新领取的，由新生儿父母向原签发机构提出补发申请，填写《出生医学证明》补发申请表（见附件6），原签发机构确认情况属实后，出具新生儿分娩信息及原《出生医学证明》的存根复印件，由新生儿父母向签发机构所在地县级《出生医学证明》管理机构提出补发申请，由各县（市）区证件管理机构予以补发。申请补发时应提交如下材料：（一）《出生医学证明》补发申请表；（二）原签发机构新生儿分娩信息及原《出生医学证明》存根复印件；（三）父母居民身份证；

　　（四）当地报纸刊登的《出生医学证明》丢失声明；（五）落户地公安机关出具的该新生儿未落户证明。

　　未办理户籍手续前遗失《出生医学证明》的审核后补发出生证明正文、副页；已办理户籍手续后遗失的审核后只补发《出生医学证明》正本。

　　第二十九条

　　公安户籍登记机关在办理婴儿出生户口登记时，对申办人提交的《出生医学证明》应认真查验辨别真伪，发现《出生医学证明》存在可疑情况时，暂不予办理户口登记，扣留可疑《出生医学证明》，通知当地卫生行政部门进一步检查、鉴别（检测方法见附件7）。

　　第三十条

　　户籍登记机关保留《出生医学证明》副页作为新生儿出生登记的原始凭证，《出生医学证明》副页必须由户籍登记机关拆切。

　　第五章

　　印章

　　第三十一条《出生医学证明》印章是指在签发《出生医学证明》时在正文的签证机构、副页和存根联的接生单位处加盖的印章，包括“出生医学证明专用章”和“出生医学证明补发专用章”。

　　第三十二条

　　首次签发、换发《出生医学证明》时应加盖“出生医学证明专用章”。补发《出生医学证明》时应加盖“出生医学证明补发专用章”。专用章一律使用红色印泥，不需加盖其他印章和骑

　　缝章。

　　第三十三条

　　印章的式样由卫生部统一制定，新增助产单位和各县（市）区证件管理部门需刻制“出生医学证明专用章”及“出生医学证明补发专用章”的，各县市区卫生局审核后统一在公安机关备案的刻章部刻制，专用章印模式样上报市卫生局，并在同级公安户籍部门备案。

　　第三十四条

　　签发机构应建立健全印章管理制度，由法人指定专人保管印章，使用印章应严格审核、登记。严禁在空白《出生医学证明》盖章或涂改后盖章。

　　第三十五条

　　签发机构变更名称，应将原印章交回当地卫生行政部门，申请刻制新印章。签发机构终止助产技术服务的，应将本机构内所有分娩产妇的分娩记录、印章及粘贴《出生医学证明》存根的“《出生医学证明》首次签发登记表”交由当地卫生行政部门保管。“出生医学证明专用章”丢失，须向批准刻制印章的卫生行政部门和公安机关报告，并声明作废，申请刻制新印章。

　　第六章

　　处罚

　　第三十六条

　　根据《中华人民共和国母婴保健法》第三十五条

　　和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四十条，医疗保健机构或者人员未取得卫生行政部门母婴保健助产技术服务许可，擅自出具《出生医学证明》的，由当地卫生行政部门给予警告，责令停止违法行为，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得3倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款。

　　第三十七条根据《中华人民共和国母婴保健法》第三十七条和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四十一条，从事母婴保健助产技术服务的人员，出具虚假《出生医学证明》，依法给予行政处分；造成严重后果的，由原发证部门撤销其相应的母婴保健技术执业资格。

　　第三十八条

　　对伪造、变造或者买卖《出生医学证明》、“出生医学证明印章”的单位和个人，以及买卖或者使用伪造、变造《出生医学证明》的单位和个人，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第

　　五十二条，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款；情节较轻的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十九条

　　对于明知是虚假《出生医学证明》或伪造、变造的《出生医学证明》而为其办理出生登记的，按有关规定追究相关人员的责任。

　　第七章

　　附则

　　第四十条

　　按照卫生部、公安部规定，1996年1月1日（边远贫困地区为1996年3月1日）以后出生的新生儿，统一使用依法制发的《出生医学证明》。1996年1月1日（边远贫困地区为1996年3月1日）前出生的不予签发《出生医学证明》。如需出生证明文件，由接生的助产机构提供《出生情况证明》，到公证部门办理“出生公证书”作为合法有效证件。

　　第四十一条

　　本办法有效期自20xx年5月20日起生效。凡与本办法不一致的，以本办法为准。

　　第四十二条

　　本办法由保定市卫生局、保定市公安局负责解释。

出生医学证明10

　　根据安庆市卫计委《关于进一步加强<出生医学证明>管理工作的通知》及县卫计委要求，县妇幼保健院于20xx年xx月xx-xx日组织专业技术人员对我县境内开展《出生医学证明》发放工作的医疗卫生机构进行了专项检查督导。内容主要是：空白出生医学证明的存放、证章分离管理、机构内出生证明的发放、软件信息、季度分配表、出入库登记、废证的产生与处置等各项内容。

　　从督导工作来看，我县多数发放《出生医学证明》单位，发放管理工作基本达到省市卫计委要求。部分县级及乡镇医疗机构存在未严格做到证章分开，父母身份证复印仅一面，废证及换发证工作不规范，季度分配表填写与实际工作情况不符等不足之处，已督促其按照《出生医学证明》管理要求进行整改。

　　《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的人生第一证，是证明新生儿出生状态申报户籍并取得公民身份号码的法定医学证明。自20xx年xx月xx日起院外分娩补证一律按要求提供经省卫计委推荐的11家司法鉴定机构之一出具的司法鉴定报告方可发放;同时要加强空白证明的保管工作，做到专人专柜上锁保管，建议有条件的单位使用保险箱管理，严禁在未发放的空白出生医学证明上盖章。

出生医学证明11

　　兹我镇x村(社区)组x(身份证号：xxx)，于x年x月日与x(身份证号：xxx)结婚，于x年x月日(顺、剖)生一x(姓名：x)，属政策内生育。

　　联系电话：xxx

　　x镇计划生育办公室

　　xx年x月x日

出生医学证明12

　　委托人：秦某某 性别：女 出生年月：1988年X月XX日

　　身份证号码：500XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话：18XXXXXXXXX 受托人：姚某某 性别：男 出生年月：1986年X月XX日 身份证号码：500XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话：18XXXXXXXX 与委托人关系： 夫妻

　　委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为 姚某某 的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。

　　委托人签名：

　　受托人签名：

　　年 月 日 年 月 日

出生医学证明13

　　委托人：

　　性别：女

　　出生年月： 年 月 日

　　有效身份证件类别：身份证

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　受托人：

　　性别：男

　　出生年月： 月 日

　　有效身份证件类别：身份证

　　有效身份证件号码：

　　联系电话：

　　与委托人关系：

　　委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜，特委

　　托受托人―――代理本人领取婴儿姓名为___的 出生医学证明 。

　　凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

　　委托人签名： 受托人签名：

　　年 月 日 年 月 日

出生医学证明14

xxx妇幼保健院：

　　申请人：xxx，男，×族，×年×月×日出生，身份证号码：×，家庭住址：×。女：xx，×族，×年×月×日出生，身份证号码：×，家庭住址：×。xx于×年×月×日×时×分在×村委会×村家中分娩一×婴，取名：×，当时由于属急产，家离卫生院较远，来不及送医院住院分娩，请×村委会×村×人在家中接生，现要求补办《出生医学证明》，请双柏县妇幼保健院给予补办为谢。

此致

敬礼!

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

出生医学证明15

　　委托人：妈妈的名字 性别：女 出生年月：妈妈的生日 有效身份证件类别：身份证

　　有效身份证件号码：妈妈的身份证号码 联系电话：

　　委托人：爸爸名字 性别：男 出生年月：爸爸的生日 有效身份证件类别：身份证

　　有效身份证件号码：爸爸的身份证号码 联系电话： 与委托人关系：夫妻

　　委托人因不能亲自来上地医院办理 出生医学证明 领取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字的 出生医学证明 。

　　凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。

　　委托人签名：妈妈的名字 受托人签名：爸爸的名字 年 月 日 年 月 日