医疗纠纷协议书

医疗纠纷协议书模板

　　发生医疗纠纷，医患双方达成一致可以签订医疗纠纷协议书，那么，下面是CN人才公文网小编给大家整理收集的医疗纠纷协议书模板，供大家阅读参考。

　　医疗纠纷协议书模板1

　　甲方(医疗机构)：____;地址：____

　　乙方(患者)：____;性别____;身份证号____;住址____

　　乙方于_____年__月__日因____在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

　　第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥____元(大写：人民币____元)

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的.所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点。

　　甲方代表人(签章)：____乙方代表人(签章)：____

　　_____年__月__日_____年__月__日

　　医疗纠纷协议书模板2

　　甲方：××××××××医院

　　乙方(患方)：________

　　患者基本情况：

　　姓名：____性别：____年龄：____住址：____

　　住院号：____

　　患者于_____年__月__日在甲方住院，诊断为：⑴____⑵____。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

　　乙方认为____________是甲方造成的。

　　甲方认为____________。

　　经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。

　　三、赔偿款给付时间：

　　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的`一切诉讼权利。

　　五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_____年__月__日从医院运出自行处理。

　　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金____元。

　　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报____卫生局一份。

　　甲方：____乙方：____

　　见证律师(或公证)：____

　　_____年__月__日

　　医疗纠纷协议书模板3

　　甲方：_____医院

　　地址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 乙方：_____ 性别：_____ 年龄：__________身份证号码：__________ 住址：_____联系电话：_____ 邮政编码：_____ 与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

　　(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

　　甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　1.(简述治疗经过)______________________________ 。

　　2.(患者的现状)___________________________________

　　3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

　　4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

　　5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的.所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

　　6.补偿数额和给付方式：

　　甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。

　　7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

　　8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

　　9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

　　10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

　　甲方：(盖章)

　　乙方：(签字)(患者本人)

　　(患者父母)

　　(患者配偶)

　　(患者所有子女)

　　(委托代理人)

　　年 月 日