施工合同补充协议书

施工合同补充协议书

　　在日新月异的现代社会中，协议的使用成为日常生活的常态，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。那么什么样的协议才是有效的呢？以下是小编为大家整理的施工合同补充协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

施工合同补充协议书1

　　甲方：_________________高速公路隧道管理所

　　乙方：______________电力工程有限公司

　　乙方_______________电力工程有限公司为__________高速公路隧道管理所被盗电缆修复工程招标的中标单位，工程开工后，乙方发现实际被盗电缆的型号、数量与招标文件及合同不符，乙方根据实际工程量向甲方提出工程变更申请，经甲、乙双方实地勘察确认后，工程总造价由合同价________元变更为________元（实际工程量见工程变更确认单），特签订此协议。

　　甲方：_________________高速公路隧道管理所乙方：______________电力工程有限公司

　　法定代表或法定代表或委托代理人：_________________（签字）委托代理人：_________________（签字）

　　日期：________年____月____日日期：________年____月____日

施工合同补充协议书2

　　按照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，双方就本建设工程施工项目协商一致，订立本施工合同补充协议。

　　一、定义

　　1、“ＢＴ”即“建设――移交”，在本合作意向中的意思，指乙方按本合作意向的约定参与项目招投标、负责项目投融资、工程建设全过程的组织和管理，并承担其期间的风险。在乙方按约定将本工程建成竣工验收合格备案后移交给甲方或甲方指定的受让人，乙方按约定收回投资。

　　2、本工程（或本项目）：指甲方允许乙方投资建设、并在建设期结束后甲方将以约定回购的全部。

　　3、建设期：指本项目的建设周期，从本合同约定的工程开工之日起至工程竣工验收合格并完成备案之日止。

　　4、回购期：指本工程承包范畴内的工作内容竣工验收合格完成备案之次日开始，按约定完成回购款支付之日止结束。

　　二、投资模式

　　1、采用“公开招标、整体招商、定向建设、按约回购”的BT模式进行，乙方按甲方规划内容、设计图纸和实施计划等进行投资建设，甲方按约定对建设工程进行回购。

　　2、乙方为本工程“BT”模式的投资建设方，本工程所发生的所有与工程建设有关的债权债务均由乙方承担。

　　三、项目投资建设计划及工程节点工期

　　由乙方根据甲方建设进度要求编制并报甲方审批。

　　节点工期安排：

　　1、xx年3月31日之前完成全部污水、雨水、给水管网工程。

　　2、xx年4月30日之前完成全部路基工程。

　　3、xx年6月30日之前完成全部路面工程，达到通车条件。

　　4、xx年10月31日之前完成全部路灯、交通设施等其他附属工程。

　　如因为拆迁或其他甲方原因造成乙方不能按照节点工期完成施工任务，乙方经甲方批准后可根据实际延误天数顺延节点工期。

　　四、履约保证金的缴纳和返还

　　乙方需在中标后七日内向甲方缴纳本工程项目属约保证金600万元人民币。

　　本工程工程量完成50％时甲方向乙方返还履约保证金的30％，本工程工程量完成70％时甲方向乙方返还履约保证金的30％，本工程工程量完成90％时甲方向乙方返还履约保证金的40％。履约保证金到乙方完成上述工程量时必须按约定返还，到期不能按约定返还的，按保证金款项每日0.05％标准支付滞纳金，并承担相关违约责任。

　　五、项目费用核定及承担

　　（一）税费承担：施工企业应缴纳的税费由乙方承担。

　　（二）施工现场的三通一平中，由甲方解决用电事项，拌合站的临时用地由甲方负责租用，乙方按1200-1500元/亩，年的标准支付租金。

　　（三）工程分阶段审计。工程竣工验收合格后，甲方在收到该项目完整齐备、真实准确的竣工资料、结算书之日起30日内完成审计（双方认可的特殊情况除外）。

　　六、项目成本确定原则（预决算原则）

　　1、建筑安装工程费计算依据：依据法律法规，按河南省市政工程预算定额20xx版取费，价格调整方法按照主要材料和地方材料价差调整的文件予以确定。（材料价格以施工期间商丘市定期公布的《商丘市工程造价信息》为准）。

　　2、项目建设期间，如发生设计变更、增减工程量、增减工程审批，须经甲方同意，工程签证变更实行联合会签制度。乙方按规定程序报批，甲方按有关规定在7个工作日内组织相关部门研究并予以书面答复，逾期不答复视为认可。甲方保证联合会签效率不影响工程建设进度，如因甲方原因影响工程量进度，除工期顺延外，甲方应承担违约责任。

　　3、建设项目结算价款文件由乙方编制，由甲方组织评审。但须以本条第2款原则作为依据，确定工程款最终价款。

　　七、回购款支付及融资费用

　　1、回购总价。

　　甲方支付的回购总价＝工程决算双方认可价+项目回购期利息。本协议约定的因工程项目移交产生的税费由双方协商解决。（该税费如在决算审定价内，不再计取；如不发生，则不记取。）

　　2、回购时间。

　　工程竣工验收合格完成备案之次日该工程进入回购期，回购期限两年整。

　　3、每期回购时间和比例

　　第一次回购时间：工程竣工验收合格完成备案之日起30日内；回购比例：占工程决算双方认可价的40％。

　　第二次回购时间：工程竣工验收合格完成备案之日起1年内；回购比例：占工程决算双方认可价的30％。支付金额＝工程决算双方认可价×55％+工程决算双方认可价×7.995％（中国人民银行1-3年期同期贷款基准利率上浮30％）×1年。

　　第三次回购时间：工程竣工验收合格完成备案之日起2年内；回购比例：占工程决算双方认可价的25％。支付金额＝工程决算双方认可价×25％+工程决算双方认可价×25％×7.995％（中国人民银行1-3年期同期贷款基准利率上浮30％）×2年。

　　质保金为工程决算双方认可价的5％，从工程竣工验收合作之日起三年内无息支付。

　　4、回购期利息

　　回购期利息按中国人民银行公布的同期贷款基准利率上浮30％计取。

　　5、甲方可提前付款，按实际回购期限支付利息。

　　八、甲方权利与义务

　　（一）甲方成立专门机构或指派专人联系本项目，根据项目建设要求，向乙方提供本项目有关正式批文、许可、设计要求和必要的技术文件和资料（以清单为准）；基建设批手续由甲方协助办理，并对项目实行

　　全程跟踪服务，为项目建设开辟绿色通道。

　　（二）工程竣工验收合格完成备案并审计结束之次日作为工程移交日，从完成移交之日起，该工程的相关风险（除质量责任外）由甲方承担。同时，该工程进入使用期，质保期内出现质量问题，乙方负责修复。

　　（四）甲方负责做好项目施工区域或相邻单位及居民等外部环境的协调工作。组织协调工程建设期间乙方与有关职能部门的关系，督促职能部门对乙方合理请求及时办理。并对乙方在投资建设活动中的民事纠纷，依法予以协调处理，确保良好投资环境，如因上述原因影响乙方工程进度，除工期顺延外，甲方承担违约责任。若规划调整、设计变更等造成工程进度延误，建设期相应顺延。

　　（五）甲方有权全面了解，监督项目投资资金、工程进度等实际情况，要求乙方按建设项目所规定的期限，按期、保质、保量完成并获得投资建设成果。

　　（六）乙方上报给甲方的各类合同、文件资料及书面提交的重大问题（不含设计、预决算）送审稿，甲方应在7个工作日内（双方认可的特殊情况除外）出具书面回复意见，逾期不答复视为认可。

　　九、乙方权利与义务

　　（一）乙方在甲方所在地组建项目部，该部的负责人必须由投资人的副总经理或以上职务人员担任并常驻项目部，受乙方委托管理本项目。

　　（二）乙方须在甲方指定期限内（须有书面通知）完成项目建设前期准备工作。结合项目管理实际，制定管理大纲，建立健全各项规章制度。制定确保质量、安全、工期、投资控制的有关措施。

施工合同补充协议书3

　　发包方（甲方）：

　　承包方（乙方）：

　　依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及有关法律规定、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经充分协商，就甲方和乙方签订的《天然气安装工程施工合同》达成以下补充协议：

　　一、甲乙双方于 年 月 日签订的《 天然气安装工程施工合同》。

　　合同第四条原内容：“承包方式及材料供应：本工程由乙方包工包料统一管理。乙方须按照施工图设计要求进行材料采购，各种材料必须有出厂合格证和相关质量检验报告，并经甲方现场代表及监理认可后方能使用。施工机械、机具及辅料乙方自行解决，费用由乙方承担。”经甲乙双方协商一致，更改为：

　　（1）本工程由乙方包工不包料方式承包，本工程所有材料按照施工图设计要求由甲方进行材料采购，各种材料必须有出厂合格证和相关质量检验报告，并经监理认可后方能使用。

　　（2）施工机械、机具及辅料乙方自行解决，费用由乙方承担。

　　二、本协议一式四份，双方各执两份，每份具有同等效力，经甲乙双方签字盖章后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　负责人：

　　现场代表：

　　乙方代表：

　　年 月 日 年 月 日

施工合同补充协议书4

　　经甲乙双方协商制定以下补充协议：

　　一、 工程概况

　　1、工程名称：江苏涌涞1#车间

　　2、地址：

　　3、建筑面积：7.2万平方米。

　　4、框架结构共计2层。

　　二、工程内容及承包范围：

　　1、乙方对本工程进行施工总承包，承包范围基础、主体、装饰、装修等、

　　2、乙方在本工程施工中不可以用宿迁本地农民工，若发现使用本地民工，所发生的任何事故均由乙方自行处理，以及在工程施工全过程所发生的任何事故，均由乙方全权负责，甲方均不承担经济责任。

　　3、乙方承包范围内的设计变更而引起的增减工程由甲乙双方共同协商。

　　三、付款方式：

　　1、乙方在接到甲方开工通知后，进场施工，本工程施工过程。甲方不支付预付款。

　　2、本工程付款在1#车间封顶后付工程总价的30%，二层封顶后付工程总价的60%，砌墙捄灰室内地坪结束后付工程的80%，竣工验收合格后付工程总价的95%，余款作为质量保证金，在竣工两年后房屋正常使用，全部。

　　3、本工程若出现民工因工资闹事后果有乙方负责，甲方不承担，支付民工工资及其它任何费用。

　　四、开竣工日期：开工 ，竣工： ， 若遇停水停电，地方政府政策性调整和人力不可抗拒的情况下工期顺延。

　　五、违约责任：本工程所有材料(水泥、钢筋、混凝土试块、水管、电线)等等必须验收报告取出后合格方可进行下一道工序，若野蛮施工，若情节严重甲方可令乙方无条件出场。若乙方竣工日期提前5000元每天奖励，工期拖延每天5000元罚款。

　　本协议一式二份，甲乙双方各执一份，签字后生效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

施工合同补充协议书5

　　甲方：

　　乙方：

　　根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规、条例、规章等，双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经甲乙双方协商一致，订立本协议并共同遵照执行。

　　一、由于乙方在工程施工中，发生合同外项目。

　　二、承包内容：

　　1、改移水管

　　2、水沟

　　3、硬路肩

　　4、临时网片的拆除

　　三、承包数量：见附件1。

　　四、承包总价：231235元。(大写：贰拾叁万壹仟贰佰叁拾伍元整)

　　五、支付方式：执行原合同条款。

　　本协议一式四份，甲方三份乙方一份，双方签字盖章后协议生效，工程竣工验收合格后协议自行失效。

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

施工合同补充协议书6

　　发包方（甲方）：

　　承包方（乙方）：

　　依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及有关法律规定、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经充分协商，就甲方和乙方签订的《 天然气安装工程施工合同》达成以下补充协议：

　　一、甲乙双方于 年 月 日签订的《 天然气安装工程施工合同》，合同第四条原内容：“承包方式及材料供应：本工程由乙方包工包料统一管理。乙方须按照施工图设计要求进行材料采购，各种材料必须有出厂合格证和相关质量检验报告，并经甲方现场代表及监理认可后方能使用。施工机械、机具及辅料乙方自行解决，费用由乙方承担。”经甲乙双方协商一致，更改为：

　　（1）本工程由乙方包工不包料方式承包，本工程所有材料按照施工图设计要求由甲方进行材料采购，各种材料必须有出厂合格证和相关质量检验报告，并经监理认可后方能使用。

　　（2）施工机械、机具及辅料乙方自行解决，费用由乙方承担。

　　二、本协议一式四份，双方各执两份，每份具有同等效力，经甲乙双方签字盖章后生效。

　　甲方： 乙方：

　　负责人：

　　现场代表： 乙方代表：

　　年 月 日 年 月 日

施工合同补充协议书7

　　工程名称：_________________

　　工程地点：_____________

　　发包人：_____________

　　承包人：_____________

　　签订日期：_________________

　　补充协议

　　发包人：_________________（以下简称：_________________甲方）

　　承包人：_________________（以下简称：_________________乙方）

　　经甲乙双方自愿、公平、友好协商，双方就 年 月 日签订的就工程合同（以下简称为原合同）作如下补充协议：_________________

　　一、写明具体补充的内容。

　　二、如有未尽事宜，双方另行协商。

　　三、此协议经双方签字盖章后生效，一式陆份，双方各执叁份，具有同等法律效力。

　　四、本协议生效后，即成为原合同不可分割的组成部分，除本协议中明确所作修改的条款之外，原合同的其余部分应完全继续有效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　（盖章）（盖章）

　　法人代表或代理人：_________________法人代表或代理人：_________________

　　年 月 日 年 月 日

施工合同补充协议书8

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　协议标的：甲方位于“_________”的居室，以下简称标的。经双方友好协商，就甲乙双方针对标的居室所签定的《家庭居室装饰装修工程施工合同》（合同编号：_________，以下简称《装修合同》）中的未尽事宜，签订以下补充协议。本补充协议作为《装修合同》的附件，与《装修合同》具有同等法律效力。

　　一、施工人员准则：

　　1．施工过程中，乙方施工人员应认真施工，不在标的居室内饮酒、随地吐痰，如施工人员吸烟必须远离易燃易爆物品。

　　2．乙方施工人员不得使用标的居室内已安装好的设施、设备（如炊具、洁具及其他设施、设备）（水、电、施工人员自备炊具、洁具除外）。

　　3．乙方施工人员不得使用明火做饭，不得在材料上堆放餐具，剩饭菜及弃物，应于餐后立即整理餐具，剩饭菜及弃物。

　　4．乙方应设置专门的垃圾堆放处，及时清运垃圾，并保持居室内的清洁和卫生。

　　5．安装地板、地砖后，乙方施工人员须着软底鞋在标的居室内施工，并严禁将尖利或腐蚀性或易造成地板、地砖染色的物品直接放置在地板、地砖上，所有物品均轻拿轻放，严禁在地板、地砖上拖动物品。

　　6．有违反以上第一条1、2、3、4、5项，甲方经过提醒、警告，乙方仍违反的，甲方可以每次扣除乙方_________元的工程款；如果因违反以上第一条1、2、3、4、5项给甲方造成损失的，乙方应赔偿损失。

　　7．如由于乙方或其施工人员过失，造成甲方设施、设备、居室已施工完成的部位的损坏或造成邻里，物业管理公司等第三方的设施、设备、居室的损坏以及其他因此带来的任何损失，由乙方负责赔偿或从工程款中扣除，并承担全部责任。

　　8．乙方在施工中要注意安全，如因乙方操作不当造成人员伤亡的，甲方不负任何责任。

　　二、材料

　　9．凡运抵甲方标的居室的合同规定由乙方提供的所有材料不得在验收合格前拆封（不需拆封的材料除外），必须在运抵标的居室时当场由甲方，乙方对照《装修合同》附表5（《乙方提供装饰材料明细表》）中规定的品名、质量、数量、规格、等级等验收，由甲方认可签字后方可拆封、使用。如果乙方运抵材料与合同不符，乙方必须采取更换，补救措施。

　　10．乙方应当就其提供的材料向甲方出示购买凭证（发票或者购物票据）、环保证明、保修证明、材料来源、说明书等相关材料，甲方有权向厂商或者经销商核实材料的真实性，如果发现系假冒伪劣材料，乙方必须更换为合同中标定的产品，并按照合同标定价格的双倍对甲方进行赔偿；如果乙方能提出法律上认可的证据充分证明是由于供应商的责任，甲方可以根据具体情况适当降低要求赔偿的额度，乙方可以向材料供应商追究相应的责任。

　　11．由于乙方提供材料质量、规格等原因，造成工程质量出现问题时，乙方须采取更换、补齐、修理等方式弥补，如不能弥补，乙方须以其他方式补偿乙方，甲方可以依不同情况扣除支付工程款项；由于乙方提供材料质量，规格等原因，造成甲方设施、设备、居室已施工完成的部位的损坏或造成邻里，物业管理公司等第三方的设施、设备、居室的损坏以及其他因此带来的任何损失，由乙方负责赔偿或从工程款中扣除，并承担全部责任。

　　12．由乙方购买的材料，乙方承诺对其质量负责，并负责在装修工程保修期内进行维修和更换。在甲方正常使用的情况下，因为乙方提供材料的质量问题而导致甲方的任何损失，乙方应负全部责任。

　　13．对于乙方在《装修合同》中约定的材料，因市场断货等特殊情况无法购买或无法运抵标的.居室，乙方必须更换相同或更高质量、等级、规格的材料，且必须经过甲方的签字同意。

　　14．甲、乙方提供的材料进入标的居室后，乙方必须在适当的位置平整堆放材料，并妥善保管，因未妥善保管造成材料变质、变形、损坏、损耗、丢失的，乙方必须根据甲方要求更换、补齐、赔偿。

　　15．乙方无权擅自更换甲方提供的材料，如果发现问题应及时向甲方提出，甲方采取更换、补齐等补救措施。如乙方已确认并使用了甲方提供的材料，之后因工程质量出现争议时，乙方不得以甲方提供的材料不合格为理由，拒绝修理或赔偿。

　　16．乙方对甲方提供的材料如果造成正常损耗外的损失，乙方负责赔偿。

　　17．《装修合同》附件中，所有的_________改为_________（_________厚），每张板（均为标准尺寸_________×_________）补交_________元的材料费，金额按实际工程量结算。

　　三、施工

　　18．乙方必须在工程交底日，即_________年_________月_________日，向甲方提供书面的工程进度表和甲方采购材料进度表。

　　19．进行施工工程前，乙方和其设计师应当就设计思路，工程要点对工长、工人进行培训。

　　20．开始施工后，乙方质检人员应当随时了解工程状况和进展

　　情况，至少每三天到甲方标的居室检查工程情况，并作书面登记。乙方质检人员必须严格履行质检的制度，相关验收单必须齐全，作为甲方各项验收的参考之一。

　　21．在进行施工时，乙方有义务向甲方说明施工方式，并经过甲方确认后方可进行施工。如未经甲方确认，施工后发生不符合甲方要求的问题时，乙方应无条件进行整改，并赔偿由此而带来的损失。

　　22．如果工程质量出现问题，甲方提出后，乙方应当立即改正。乙方未按照甲方要求及时改正的，依不同情况扣除支付工程款项。

　　23．如施工人员违反《装修合同》和本补充协议，情况严重的，甲方有权提出更换工长或工人，乙方应当在甲方提出要求的第二天更换。

　　24．在进行设施、设备安装时，应经过甲方确认安装位置后方可进行。如未经甲方确认，在安装后发生不符合甲方要求的问题时，乙方应无条件进行整改。

　　25．合同签订后如在施工过程中甲方提出设计修改意见及减少工程项目时，须提前与乙方联系并通知乙方，在双方签订《家庭居室装饰装修工程变更单》，并确定变更金额及相关手续后，方能进行该项目的变更和施工。

　　26．装修垃圾，乙方施工人员必须清运至物业指定地点。垃圾清运费用已经含在工程款中，乙方不再单收。

　　27．在乙方进行电路施工时，应合理布线，经过相同位置的线路应采用同一管材或护套线包裹，施工长度按单条管线计算，不分别计算。

　　28．瓷砖在铺装前必须完全浸泡12小时方可使用。

　　29．地砖采用勾缝剂勾缝，勾缝剂为_________牌_________型，由乙方提供且不再单独收费。

　　30．涂刷标的居室内所有部位（包括客厅、主卧室、辅卧室、书房、储物间、过道和凉台）的墙漆、顶漆时，需铲除原表面腻子的，乙方不再单独收费；刷与面漆同品牌的底漆1遍，刷面漆2遍。

　　31．所有墙漆用_________色，色号_________，所有顶漆用_________色，色号_________。

　　32．在刷漆前，乙方应由甲方书面确认兑水比例，如未经甲方确认进行刷漆或技术使用不当，兑水超过_________％，甲方有权要求重新购买同样型号的油漆重刷，有关一切费用均由乙方自行负责。

　　33．所有门及门套采用的原子灰为_________牌。

　　四、工程验收

　　34．对于所有隐蔽工程，需甲方验收签字后，乙方施工人员才能进行后续施工。

　　35．工程的质量验收按照《_________家庭装饰工程质量验收规定、《家庭居室装饰工程质量验收标准》执行。在工程质量保证期内，如因乙方的原因发生质量问题，乙方应负责完全修复。不能完全修复的，乙方应按相应部分的工程造价赔偿损失。

　　36．甲方有权在乙方完工后对房屋进行空气质量检测，由国家认定的居室环境质量检测单位独立对甲方标的居室进行室内空气质量检测，并提交由该单位出具的检测报告（包括甲醛，voc等）给甲方。如检测结果不合格，由乙方负责在规定的_________天内改善不合格项直至达到合格标准，所涉及的费用由乙方承担。

　　五、付款

　　37．物业收取的装修押金_________元由甲方垫付。甲方将从工程中期款中暂扣_________元，若物业无罚款扣除则甲方全额返还；物业从押金中扣除的罚款，甲方将相应地从暂扣的_________元中扣除，剩余的返还乙方，不足的由乙方向物业补齐。甲方从工程中期款中暂扣的_________元与_________％的工程尾款相互独立。

　　38．物业收取的装修管理费_________。由于乙方责任延期造成的管理费增加部分应完全由乙方支付。同时，乙方应该交纳办理施工人员出入证的费用等。

　　39．乙方所做预算书应充分考虑甲方工程的各种实际工作量，工程款项的结算应实际发生的工程长度（面积、体积）为准，而不是按工料使用量结算。按实际工程长度（面积、体积）发生的工程款在每项工程完工后经甲方验收合格，以甲方的对质量和面积的书面签字验收做为支付工程款的依据。

　　40．如支付中期款时工程量发生变化，变更项目经验收合格的在中期款中结算，其余的在竣工验收时结算。如因施工工程质量或其他问题需与乙方共同进行检验或就双方争议的问题进行磋商，则可适当顺延结款日期。

　　41．甲方在签定合同时向乙方支付的订金人民币_________元计入装修总费用，相应款项在支付首期款时扣除。

　　六、保修及其他

　　42．乙方承诺对整个工程进行3年的保修和终身维护，时间从工程竣工验收日起计。乙方应在接到甲方报修电话的2小时内做出响应，在48小时内到达现场。如果由于乙方施工或提供的材料质量问题而导致报修，在甲方报修以后48小时内仍未能提出解决方案的，如甲方自行解决，则甲方支出的所有费用均由乙方支付。

　　43．工程完工后乙方必须交付甲方电气竣工简图和上下水管线简图，标明导线规格、暗管走向和上下水管线、阀门、接

　　口走向和位置，甲方签收后方进行竣工结算。

　　44．未尽事宜，由双方友好协商解决，协商不成的，提请相关部门仲裁解决。

　　45．本补充协议由甲、乙双方与_________年_________月_________日在_________签署。正本三份，甲乙双方各执一份， _________一份，均具同等法律效应。双方共同签署起即日生效。

　　甲方（签字）：_________乙方（盖章）：_________

　　乙方代表（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____

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