施工合同_848

施工合同范文汇编七篇

　　随着广大人民群众法律意识的普遍提高，合同对我们的约束力越来越不可忽视，签订合同也是非常有必要的行为。那么合同书的格式，你掌握了吗？下面是小编精心整理的施工合同7篇，希望能够帮助到大家。

施工合同 篇1

　　发包人(全称)： (以下简称甲方)

　　承包人(全称)： (以下简称乙方)

　　依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本工程施工事项协调一致，订立本合同，供双方共同遵守。

　　第一条 合同当事人及参与人

　　甲方：

　　乙方：

　　土建承包单位：

　　监理单位：

　　第二条 合同文件组成及其解释顺序

　　本合同文件应包括：

　　1、本合同及其附件

　　2、图纸

　　3、工程量报价清单

　　4、国家现行标准、规范及有关技术文件

　　5、其他有关工程洽商、变更等书面协议或文件视为本合同协议书的组成部分，并最优先解释适用

　　6、装饰工程质量验收标准、工期进度计划、施工工艺标准等投标文件

　　上述文件是相互说明、相互解释的，如出现不一致时，上述的排列顺序就是合同的优先解释顺序。

　　第三条 工程承包范围：

　　1、装饰装修范围：公寓内装修，公共部位装修

　　2、装饰工程：装饰施工图纸所示的全部内容，具体包括(但不限于)吊顶、墙面、地面等的基层及饰面；卫生间防水；各类隔断、门槛、窗套、窗帘盒、窗栏杆；各类固定家具等，具体详见图纸、清单。

　　3、水暖工程：甲方已将冷、热水铺设至进户500mm的位置，下水的管道敷设完毕，乙方需将冷热水管道铺设至各用水点，对卫生洁具及其五金件等进行施工，但不包括卫生洁具的购置。暖气(散热器)由甲方分包。

　　4、电气工程：各类照明灯具、开关、插座(包括电视、电话、宽带)、面板等的购装。不包括弱电可视对讲及监控等。

　　5、除以上承包范围外，对于甲方委托的其它工作内容，在甲方按本合同约定的计价规则支付合理费用的前提下，乙方也必须承担。

　　第四条 乙方职责

　　1、负责按甲方要求深化装修工程施工图纸，并在工程完工后出具竣工图纸。

　　2、负责办理工程施工的全部手续并承担费用，包括(但不仅限于)深化设计后的装修图纸的报批，夜间施工、环保、交通、生活用水、临时设施、消防、安全、建筑施工排污、噪声超标、施工安全防护、施工合同签定等所有与承包工程施工有关的建设手续并承担全部费用。

　　3、负责承包范围内的材料、设备、购配件及必要的结构及环保检验、检测、试验，并承担经济费用。

　　4、负责与其他施工单位的交接和协调工作

　　5、负责施工中的定期清洁工作，承包范围内的清洁及施工垃圾外排至排渣站点等。

　　6、承担设计图纸中已明确表述或根据规范应当进行的，所有与本装修工程有关的预设、凿洞、穿线、改线等。

　　7、乙方负责所施工项目的施工图的深化、竣工图的设计、报图；报检、报验、报竣；整理档案等。负责完成本项目施工以及甲方根据情况追加的工程项目。

　　8、乙方不得将其承包工程以任何形式进行转包，如出现并经查实，发包人有权终止合同并向承包人追究违约责任。

　　第五条 工地视察

　　乙方已仔细考察本合同协议书项下的全部可能使用或涉及的场地，并充分了解了工地位置、周围环境、储存空间、作业空间、起卸限制、道路以及其它足以影响工期、承包价款之情况，已充分认识到各种不利因素；乙方理解工地上会有其他施工单位同时或交叉作业，不会独占工作面和工作空间以及施工现场；理解由于本项目的体量巨大而分解的各个施工标段之间的工序限制，特别是对平行流水和立体交叉施工中的相互影响；理解必须在各个施工标段上与相邻施工队伍相互协调并保持同步；理解交叉施工对工期的影响和相互配合的费用；亦理解政府管理部门对施工作业方式和时间可能的影响或限制，乙方确认本合同协议书所约定的工程价款(或结算依据)的标准，已包括上述因素等对工期、价款的影响。前述因素不予延长工期，不予追加工程款。乙方保证在合同协议书工期内将符合本合同协议书约定，并具备国家规定交付使用条件的竣工工程及其相应的竣工档案资料交付给甲方；乙方任何因忽视或误解上述情况，不得因此提出经济索赔或工期延长。

　　第六条 施工工期

　　1. 开、竣工日期：x 年 x 月 x 日开工至 x 年 x 月 x 日竣工。总工期为 x 日历天，工期实际起始日如与前述时间不符,则以甲方签发的开工令签署日期为准，总工期不变。本工期含休息日、测试复检、提交竣工报告的时间、与其他施工方交叉施工、配合施工的等待时间、包括政府的各种规定及临时规定，通报对工期的影响等在内，上述因素不作为延长工期的理由。

　　2. 无论因何原因，甲方认为乙方就某一工程所编制的施工计划及竣工日明显地变得不能遵守或不能实现时，甲方可要求对本工程的一个或多个部位优先完成而无需增加费用。乙方须无偿地对剩余工作无延误地遵从甲方指示完成。

　　3. 如因甲方原因，导致总工期拖延，乙方承诺累计工期拖延在一个月内的，不向甲方要求任何费用索偿。

　　第七条 工程质量标准

　　1、工程质量标准：“市优”。本工程执行如下标准：

　　环保标准；gb50325—XX；施工工艺标准g

施工合同 篇2

　　甲方： (简称甲方)

　　乙方： (简称乙方)

　　经甲、乙双方协商一致，为明确甲乙双方责任、权利、义务、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工订立本合同：

　　一、工程概况：

　　工程名称：

　　工程地点：

　　结构形式：砖混结构 层数：二层半(为10米) 建筑面积：399平方米(折为18间房)

　　二、工程承包范围

　　承包范围：乙方只承包施工，不承包材料，建筑材料由甲方提供，主体为两层半，屋面为机瓦、木檩条、座脊按传统做法，内墙面为水泥压光、刮白，卫生间及水电。

　　三、合同工期：

　　总日历天数：

　　开工日期：20xx年 月 日

　　竣工日期：20xx年 月 日

　　四、质量标准：

　　工程质量标准：必须严格按甲方的要求施工(特殊情况除外)，墙鼓包不能超过3公分，由甲方验收合格为准。

　　五、施工人员及施工设备：

　　施工人员由乙方自行组织，一切施工设备均由乙方自备。

　　六、施工安全：

　　乙方在施工过程中，应经常教育员工按有关安全要求组织施工，并戴安全帽，预防和坚决堵绝安全隐患，施工中造成的一切责任及损失均由乙方承担，甲方概不承担任何责任和损失。

　　七、工程价款及支付方式：

　　本工程按已确定面积399平方米(折合房间数为18间)，泥水工，每间4100元，总价为73800元人民币(柒万叁仟捌佰元整)。开工后，第一层楼板上完后甲方预付乙方工程价款壹万元整;第二层楼板架板完工后甲方预付乙方工程价款贰万元整;第三层盖瓦后预付工程价款贰万元整。粉墙、刮白(里、外)、处理地面、前后檐坎、左右檐坎、工程完工后付工程款壹万柒仟捌佰元整。工程完工后保修期满10个月，甲方经检查不存在质量问题，将剩余保证金及维修金全部支付给乙方。

　　八、合同未尽事宜，甲乙双方协商解决。乙方按照合同约定进行施工。

　　九、本合同一式俩份，甲乙双方各执壹份，签字、盖章后生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

施工合同 篇3

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　甲、乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，甲方将_______环境景观工程委托给乙方进行深化及施工，为了进一步明确双方的责任，根据《中华人民共和国合同法》之规定，结合本工程的具体情况，达成如下合同条款，双方共同遵照执行。

　　第一条 工程名称：___________________________

　　第二条 工程范围和内容

　　工程范围：按甲方批准的施工图为准。

　　工程内容包括：硬景（硬质铺地、园林小品等）、软景（乔木、灌木及草坪等）、水体、景观照明等。

　　第三条 设计周期

　　本合同签订以后于______年______月______日前完成对扩初图的深化设计，其中包括总平方案调整、硬景部分施工图深化、材料替换、植物配置及水电安装设计，以求达到施工图纸要求。设计内容需另行补签设计合同。

　　第四条 设计价款及支付方式

　　该项目乙方按______万元（大写：____元正）人民币包干进行设计取费。合同签订后三日内甲方支付乙方____万元（大写：____元正）人民币的设计定金，乙方完成全部施工图设计并经甲方认可后，甲方支付乙方剩余设计尾款即______元（大写：______元正）人民币。

　　第五条 施工工期

　　开工日期：以甲方批准的施工报告为准（开工时间最迟不超过______年______月______日）。

　　竣工日期：在有施工场地的条件下，工期为______天。

　　因甲方原因、重大设计变更及特殊天气原因（如下大雨等）所耽误的时间应不计工期，并作相应顺延 。

　　第六条 取费原则

　　1．本工程执行四川省建设工程造价管理总站发行的______定额：sgd1-XX至sgd7-XX，收费级别按四类工程二级ⅱ档。

　　2．苗木部分由甲、乙双方对苗木品质共同进行认定，乙方按苗木送到工地价的30%收取栽植、养护及包成活费用。乙方报送甲方的苗木报价表必须注明品种、规格、高度、冠幅、胸径及数量等，大型乔木及价格高的植物在起挖栽植前须经甲方工程人员确认效果，并经价格确认。甲方对照验收，数量按实收方结算。

　　乙方应严格按照施工图进行施工，如甲方要求须增加预算范围以外的工程量应另行办理签证。

　　3．施工期间发生国家认可不可抗拒的自然灾害所造成的损失，经双方核实后协商解决。

　　第七条 工程施工价款及支付方式

　　1．本工程总造价暂定为___________万元（大写：___________）人民币，实际造价以甲、乙双方共同审定的决算为准。

　　2．本合同备料款为合同总价的______%，其中______%为乙方施工人员、相关机械、设备等进场三日后，甲方在三天时间内将该款项支付到乙方帐户上。剩余______%作为在成都采购材料及苗木的材料款。由甲方汇同乙方直接支付给材料及苗木供应商，不足部分亦由甲方增补。

　　3．乙方每月25号上报已完成的工程产值，甲方______日内审核并拨付乙方完成量的80%的工程进度款。

　　4．工程竣工经甲方验收合格后，双方于______日内办理完成决算，甲方扣除工程总价的10%的质保金，将剩余工程款支付给乙方。

　　5．本工程质保金为工程总造价的______%，在相应项目质保期满后，如未出现质量问题，甲方于2日内付清全部尾款，质保金不计利息。

施工合同 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　施工地点：

　　工程项目名称：

　　经甲乙双方共同友好协商，依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》与相关法律法规的条款，本着平等、自愿、守信的原则，达成协议如下：

　　一、甲方土桥社区 建设工程交由乙方承建，所承建的项目有社区道路、给排水设施、社区绿化、公益设施、新农村住房等新农村规划区域内的建设项目。

　　二、乙方在项目建设施工过程中要按安全规范要求进行施工，对所有的安全生产负有全部责任，定期开展安全教育，避免安全事故发生，严把质量关，实行岗位责任制，每一个环节都必须落实到人。

　　三、甲方将水、电安置到施工现场，施工用地的一切拆迁工作均由甲方按施工要求负责全部拆除，实施无障碍作业并做到“三通一平”,否则影响施工进度由甲方承担责任，甲方应向乙方提供甲方已确认过的施工图纸和相关的工程确认文书，依保障乙方施工的准确性。甲方要配备专人全力协助乙方开展施工，协调施工中出现的问题及施工队与村民之间的纠纷。

　　四、本工程采取分项、分期的方式，甲乙双方要在施工前订立工程附加协议，以确定该项目工程量、工程进度、工程款拔付方式及其它要求。

　　五、道路工程给排水工程及其它公益设施，乙方应按甲方指定的工程总量的10%为一个结算段与甲方进行结算，待该项工程全部结束时，甲乙双方将全部款项全部结清。

　　六、新农村建设的户型要求按甲方提供的图纸由乙方进行施工。

　　七、工程款由甲方按照乙方每期实际施工进度分期付款的方式进行结算，基础完工（士0）甲方付乙方总工程款的`10%,一层板完工甲方付乙方总工程款的30%,二层主体完工甲方付乙方总工程款的40%,室内毛墙、毛地、室外外墙漆完工、入户门安装完毕，甲方付乙方总工程款的20%.

　　八、施工图纸和每平方造价以甲方签字盖章后为确认依据。

　　九、附加协议

　　1、社区道路 原有路面的基础上加宽6米并取直，每平方120元

　　2、按实际工程量结算，20cm三七灰土垫层18cm,30砼路面。

　　2、社区排水沟

　　全封闭排水沟，每米造价30元/m2,按实际工程量结算，24×2m×1m,阴井：按实际工程量结算，每个造价150元。

　　十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方盖章签字后生效，未尽事宜另行协商。

　　甲方（签字）： 乙方（签字）：

　　年 月 日

施工合同 篇5

　　甲方（房主）：

　　乙方（施工方）：

　　身份证号：

　　地址：

　　联系方式：

　　上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。

　　一、工作内容

　　房屋基础及墙身砌筑、混凝土浇筑、封顶等各项工作内容，并满足规范和甲方要求。

　　二、工程价款与支付方式

　　1、工程价款：

　　2、该房屋建筑工程为包工承包方式。

　　3、工程结算以乙方施工进度进行计算，第一层完工后支付%，第二层完工后支付%，工程竣工以后支付%，%作为质量保证金。质量缺陷责任期为两年。

　　三、甲乙双方义务与权利

　　1、甲方定期查看乙方的进度及修建情况，但不对乙方的施工进行指导，甲方只验收乙方的修建成果。

　　3、工程质量：乙方根据甲方提供的图纸，严格按规范进行施工，如果因乙方在施工中违反规范、规程而留下质量隐患造成工程质量达不到甲方的要求，甲方有权利制止继续施工，并责令其返工，直到符合要求为止。

　　4、乙方负责所完成工程的施工及质量缺陷责任期的维修保养工作。如在质量缺陷责任期内，乙方不进行缺陷修复，甲方扣除质量保证金，两年缺陷期满无质量问题，将退还乙方%的保证金。

　　5、工程安全：相关法律规定修建农村二层以下的自建房屋不需要施工资质，但是乙方依然要重视安全问题。乙方负责对乙方的工人进行安全教育及培训，自行负责施工人员的安全，发生任何意外事故，均由乙方自行负责。

　　6、工程进度：乙方根据甲方的进度要求，组织相应的人力、物力确保工程进度。

　　7、治安管理：乙方施工人员不得违反治安管理条例，不得打架斗殴，发生纠纷和矛盾积极与甲方联系，通过正当方式解决。

　　8、乙方应按时结清工人工资，避免纠纷影响房屋修建进度，凡是与乙方相关的债权与债务均归乙方承担。

　　四、其它

　　1、本合同一式两份，甲方一份，乙方一份，具有同等法律效力，

　　2、本合同经双方签字并盖手印后生效，在工程竣工验收及质量缺陷责任期工作完成，乙方对内、外债务结清完毕后自行失效。

　　3、合同未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

　　甲方（签字）：

　　乙方（签字）：

　　签署时间：年月日

施工合同 篇6

　　甲方：

　　地址：

　　乙方：

　　地址：

　　今有甲乙双方为了明确权利、义务及经济责任，经双方充分协商，根据《中华人民共和国合同法》以及其他有关规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则同意签订合同如下：

　　一、 概况；

　　1、施工项目名称：莆田九五医院四楼多功能厅；

　　2、项目地点：莆田九五医院四楼多功能厅；

　　3、方式： 包工包料 ；

　　4、签定日期：________年____月____日；

　　5、工程开工日：以乙方通知进场日为准；竣工日为____月____日。

　　二、 项目内容：

　　1、 甲方提供德国原装进口思诺混凝土密封固化剂材料，并负责地坪的施工和清洁，着色地坪（枣红色）500平方；

　　2、造价：施工面积为500平方米。（以实际施工面积为准）单价为 80元平方米。总价为40000元 。（由于数量少于一千平方，里程较远给施工造成不便，使费用增加，因此价格调为每平方80元。）

　　三、 付款方式及质保期限：

　　1、 预付款：合同订立后乙方向甲方支付总额的 60%，即 24000 元（以便甲方备料）；

　　2、工程竣工后一周内结算100%；

　　四、 质量标准

　　1、对乙方的要求

　　1） （ 非常重要！）基层混凝土标号a；ge；C25；

　　2） 土建所施工的基层混凝土平整度应为：2米标尺内偏差不大于3 ；

　　3） 地坪做好后不能上养护剂养护，只能浇水养护，7天后施工固化剂；

　　4） 乙方应无偿为甲方提供施工期间的水电及临时住房。 施工期间不安排其他工程队交叉作业。

　　2、对甲方的要求

　　1） 光滑无裂痕，无划伤痕迹；

　　五、 安全条例

　　1、 甲方应遵守乙方施工现场的安全管理规定，如有特殊要求应及早通知乙方；

　　2、 甲方应加强内部管理，做到安全文明施工；

　　3、 甲方应加强安全教育与管理，甲方安全责任自负。

　　六、 违约责任

　　1、 乙方应为甲方的施工提供协调、配合，如由于乙方的责任所造成的后果则由乙方负责；

　　2、 甲方应保证工期及质量，如出现质量问题等由甲方负责；

　　七、 不可抗力

　　在合同规定的履行期限内，由于不可抗力造成的损坏，甲方取得合法证明后，可免除承担违约责任，但应采取积极措施，尽量减少损失。

　　八、 争议

　　甲乙双方在履行合同时发生争议，应协商解决，协商不成时，任何方可提出通过法律诉讼解决。

　　九、 补充条款

　　无

　　十、合同生效与终止

　　本合同在双方签字、盖章之日起生效，付清全部款项后合同自动失效；合同如有未尽事宜，由双方协商作出补充协议， 补充协议与本合同具有同等效力；

　　本合同一式二份，甲方执__一_份，乙方执 一 份。

　　甲方：

　　乙方：

施工合同 篇7

　　甲方： (以下简称甲方)

　　乙方： (以下简称甲方)

　　一、工程概况

　　工程地点：大同

　　二、承包方式：双包(包工、包料)

　　三、承包范围：乙方承包三层住宅楼(见施工图)。

　　四、施工日期：甲方确定开工日期，自开工之日起 个有效工作日完成合同任务，因雨雪天气及特殊情况材料不能到达施工工地，工期按实际延误天数顺延。

　　五、合同价款：共分主体、附属两部分，主体工程按实际建筑面积每平方米造价 元包干。(阳台全面积计算，楼梯按全面计算，面积按图影面积计算)建设当中建筑面积增减部分按每平方米 主体工程主要内容及要求：

　　1、楼房基础回填。

　　2、施工图纸内的所有建设内容。

　　3、卫生间、楼梯。

　　六、甲方的责任与义务

　　1、提供完整的施工图纸给乙方。

　　2、监督乙方施工质量。

　　3、筹集所有建房资金。

　　4、规划红线交给乙方。

　　5、邻近居民协调。

　　6、不随便改变设计图纸结构及使用功能。

　　7、指定2名工程监理人员，其他人员不随意干涉乙方正常施工。

　　七、乙方的责任及义务

　　1、开工前对图纸进行审核，熟悉施工图纸，按图施工，保质保量，不偷工减料，施工过程中确需增减建设内容或修改施工图尺寸由设计部门下达变更通知。

　　2、乙方施工人员要专班专人，不能随意更换施工人员，钢筋工、架子工、泥工、电工、机械操作人员等主要工程由2人以上的技术骨干带班作业。

　　3、乙方备足备齐合格的建材如：钢材、红砖、砂、卵石、预制板、水泥等主要建筑材料，不合格建材不得进入施工场地。梁柱现浇，华新PO325#，粉刷、墙体、普通325#水泥，地坪用鹅卵石、梁柱用寸口石。

　　4、天沟、排水管、预留洞口及门窗填缝由乙方负责。

　　5、乙方备足备齐模板、安全网、脚手架、施工机械等物品。

　　八、质量要求

　　1、施工图纸内的所有工作按图施工，保质保量，不偷工减料。

　　2、外墙正立面贴瓷砖标准每平方米 元。封闭阳台，窗户使用铝合金材料，标准 元/m2。

　　3、门面后门防盗门每块元，共块，门面卷闸门按普通标准 元/m2计算，共2块。购买时双方共同协商，增加部分由甲方负担。

　　4、外墙瓷砖贴好，水平、垂直2度要符合要求。天沟抹平压光，楼梯要抹平压光，侧墙和楼梯间室外炮台要二次粉刷。

　　5、按建筑施工规范验收，砖砌体全高大于10米的垂直高度不超过20mm，垂直偏差不超过20mm，墙体表面平整度允许偏差不超过3mm，砌体的灰缝应横平竖直，厚度均匀，砂浆要饱满。

　　6、水平灰缝厚度不超过10mm，砖砌体原则上不能重缝，砖砌体的转角处和交接处应同时砌筑，对不能砌筑的应砌成斜槎，墙体粉刷为一般粉刷，室内外墙体粗粉。楼梯踏步高度一致，粉平收光，楼面找平，天花板粗粉，门面内地坪浇200#砼厚度8厘米。基础标高和楼面高允许偏差正负15mm，门面台阶粉平收光，屋面及侧墙要达到不漏水、不渗水，以上工作内容如有质量问题，乙方无条件返工。

　　7、桩、承台、柱、梁、圈梁、阳台、卫生间、钢筋混凝土浇筑部分要严格按施工工序和质量要求进行，浇筑时若垂直、平整两度达不到要求，不允许跑模、变形、蜂窝、麻面、漏筋现象要及时采取补救措施，对工程质量安全造成严重隐患的，要无条件返工，费用由乙方自理。

　　9、所有的混凝土浇筑及墙体的砌筑要按要求及时养护。

　　九、施工安全

　　乙方在施工过程中应加强安全管理，严格按安全规范施工，对安全负责，甲方不付任何安全责任。

　　十、付款方式

　　按工程进度分期分批支付建设资金，具体付款办法如下：人员、机械设备进场付一楼、二楼、三楼完工各付元整;屋面完工付100000元;内外粉刷完工付100000元;余款在验收合格时一次性付清。

　　十一、其它说明

　　1、新建楼房周边建筑物在建过程中若不是违规施工出现质量问题，乙方不承担负责。

　　2、门、窗、面砖所需材料，甲方派2人以上随同乙方选购和定制，购买或定制时达不成协议，甲方有权自行购置、定制，费用从工程款中扣除。

　　3、底层门面采用两间相通,增加桩、承台、柱、梁，费用由乙方负担。

　　4、如甲方不按合同要求付款，乙方有权停止施工，甲方每天赔付乙方工程总造价的 %作为违约金。工程完工后验收合格，甲方付清全部工程款，乙方交钥匙。反之乙方不按期完成施工合同，乙方每天赔付甲方工程总造价的 %作为违约金。

　　十二、争议或纠纷处理

　　1、本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响工程进度前提下，双方协商解决，或请有关部门进行调解。

　　2、双方协商无效时，经当地人民法院裁决。

　　十三、附则

　　1、本合同共4页，正本三份，双方各执一份，公证处留存一份，签字之日生效，未尽事宜双方协商解决。

　　2、本合同履行完成后房屋入住之日起，出现墙体裂痕等问题由乙方负责。

　　3、如有未尽事宜，本着协商解决，具有同样的合同效益。

　　4、本合同在施工过程中如有更改，甲乙双方共同协商，所需增加材料部分由甲方负责。

　　5、一楼层高4米，二楼层高3米，三楼层高3米。

　　6、隔热层檐高不超过1.2米内按半价计算，超过部分按全额计算。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

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