个人房屋租赁合同_809

【热门】个人房屋租赁合同集锦五篇

　　随着广大人民群众法律意识的普遍提高，合同的法律效力与日俱增，签订合同也是最有效的法律依据之一。合同有不同的类型，当然也有不同的目的，下面是小编为大家收集的个人房屋租赁合同5篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

个人房屋租赁合同 篇1

　　出租方(以下简称甲方)

　　地址：

　　电话：

　　承租方(以下简称乙方)

　　地址：

　　电话：

　　甲乙双方在平等自愿、互利互惠的基础上，经协商甲方愿意将使用、管理权属于自己的房屋出租给乙方，双方根据国家相关规定，达成一致协议：

　　第一条甲方将拥有经营管理及转租权的房屋(合同标的)“ 号共 间，合同约定套内面积 ㎡的房屋出租给乙方，作为 经营场所。

　　第二条 租金、押金交纳期及方式

　　1、租用期限 年，自 年 月 日至 年 月 日。

　　2、第一年使用费为人民币￥ 元，(大写： )第二年使用费用为人民币￥ 元(大写： )第三年使用费用为人民币￥ 元(大写： )

　　3、本合同签定之日，乙方一次性支付 年 月 日至 年 月 日共 月的租金人民币￥ 元(大写： )，其余租金支付方式 .

　　第三条：水电费、保洁费、电话费和维修费的缴费办法：

　　1、保洁费、水电费、电话费、宽带费：由乙方自行向有关部门交纳;

　　2、维修费：租赁期间，乙方导致租赁物有关的设施损毁，维修费由乙方负责。

　　第四条：出租方与承租方的变更

　　租赁期间，乙方如欲将房屋转租给第三方使用，必须事先征得甲方的同意，付清所有费用，并办理有关手续后，取得使用权的第三方方可成为本合同的当然乙方，签订书面合同的同时享有原乙方的权利，承担乙方的义务。

　　第五条：乙方的职责

　　1、乙方必须依约缴纳租金及其他费用，如有拖欠，甲方有权向乙方加收滞纳金，滞纳金每天按实欠租金和费用的3%收取，如拖欠租金15天，视为违约，甲方有权收回房屋，并不退还乙方押金。

　　2、乙方在租赁期间，必须保护租赁期内设备和设施的完好无损(自然折旧除外)，乙方不得擅自改变租赁房屋的结构及用途，如确需要变更用途，需经甲方同意方可进行。乙方造成租赁房屋及其设备的损毁，应负责恢复原状。

　　3、乙方如在租赁房屋内安装超过电子负荷的任何仪器或机械以及特殊设备，须征得甲方同意。未经甲方同意和因未办理相关手续而产生的事故或罚款，由乙方自理，造成房屋或安全设施、消防设施损失的由乙方负责赔偿。

　　4、租赁期满或合同解除，乙方必须按时将租赁房屋内的全部无损坏设备、设施清洁、完好地(自然折旧除外)交给甲方。

　　5、乙方应遵循国家的相关安全法规，租赁期间因乙方施工等原因而造成的一切人员安全伤害和房屋财产损失均由乙方负责。

　　6、乙方保证承租甲方房屋作为合法用途，遵守中华人民共和国法律和政府相关规定，合法经营。因乙方违法经营而造成的一切法律责任和财产损失，均由乙方自行负责。

　　7、租赁期满或合同解除后，乙方逾期不搬迁，甲方有权从房屋内将乙方的物品搬出，不承担保管义务，乙方也无权要求甲方赔偿损失。

　　8、租凭期间产生的一切税收均由乙方自理。

　　。

　　房屋租赁合同

　　第六条 甲方责任

　　1、甲方向乙方提供合格的租赁房屋，并保证房屋内的水、电两通。

　　2、维护乙方的合法利益和经营权，但是，因自然灾害和偷盗行为造成的乙方损失，甲方不承担责任。

　　3、乙方自己在未公开其经营性质及经营种类之前，甲方不得随意将其商业信息对外泄露。

　　第七条 合同期满，如甲方的租赁房屋需继续出租，在同等条件下，乙方享有优先承租权，租金递增方式：随xxxx市场情况而适当调整。

　　第八条 租赁期间，若因不可抗力的自然灾害导致不能使用租赁房屋，本合同可自然终止，互不承担责任，双方协商解决。若非甲方主观原因造成租赁房屋无法正常使用的，甲方须将押金及预付租金无息退还乙方。

　　第九条 本合同如有不尽事宜，须以双方根据《中华人民共和国合同法》的有关规定作出补充，补充规定与本合同具有同等效力。

　　第十条 本合同在执行中如发生纠纷，应通过甲乙双方协商解决，协商不成，可提请

　　工商管理部门或人民法院裁决。

　　第十一条 本合同经过双方签字(盖章)后生效。本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份。

　　第十二条 本合同内签定的金额不函租房税，如需交纳租房税由乙方交纳租房税费用。

　　出租方： 　　承租方：

　　甲方经办人： 　　乙方经办人：

　　年 月 日 　　年 月 日

个人房屋租赁合同 篇2

　　出租方(以下简称“甲方” )：

　　承租方(以下简称“乙方” )：

　　根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，

　　经协商一致，为明确双方之间的权利义务关系，就甲方将其合法拥有的房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，订立本合同。

　　第一条：房屋的坐落、面积、装修、设施情况

　　1、 甲方将其拥有的坐落于南昌市

　　2、 该出租房屋建筑面积共

　　3、 该房屋现有装修及设施情况，由双方在《物业验收单》中加以说明。该《物业验收单》作为甲方按照本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋时的验收依据。

　　第二条：租赁期限、用途

　　1、 该房屋租赁期共自月年

　　2、 乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为

　　3、 租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。乙方如要求续租，则必须在租赁期满前一个月内通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。

　　第三条：租金及支付方式

　　1. 该房屋每月租金：￥

　　2. 该房屋租金支付方式为：

　　3. 房屋及水电押金：￥

　　第四条：房屋修缮与使用

　　1、 在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如乙方因使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应负责修复或给予经济赔偿。

　　2、 该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外，均由甲方负责(但乙方使用不当除外)。甲方进行维修须提前七天通知乙方，乙方应积极协助配合。

　　3、 乙方因使用需要，在不影响房屋结构的前提下，可以对房屋进行装修装饰，但其设计规模、范围、工艺、用料等方案应事先征得甲方的同意后方可施工。租赁期满后，依附于房屋的装修归甲方所有。

　　4、 对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。

　　第五条：房屋的转让与转租

　　1、租赁期间，甲方有权依法转让该出租的房屋，转让后，本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效。

　　2、未经甲方书面同意，乙方不得擅自转租、转借承租房屋。

　　3、甲方同意乙方转租房屋的，应当单独订立补充协议，乙方应当依据与甲方的书面协议转租房屋。

　　第六条：乙方违约的处理规定

　　1. 在租赁期内，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同，收回该房屋，乙方应向甲方支付合同租金20%违约金，若支付的违约金不足弥补甲方损失的，乙方还应负责赔偿至达到弥补全部损失为止。

　　(1) 未经甲方书面同意，擅自将房屋转租、转借给他人使用的;

　　(2) 未经甲方同意，擅自拆改变动房屋结构或损坏房屋且经甲方通知，在规定期限内仍未纠正并修复的;

　　(3) 擅自改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的;

　　(4) 拖欠房租累计壹个月以上的。

　　2. 在租赁期内，乙方逾期交纳水、电、煤气(天然气)及其他相关使用费用，每逾期一天，则应按上述费用的1%支付滞纳金。逾期达两个月以上的，甲方有权收回房屋，因此造成后果由乙方自行承担。

　　3. 在租赁期内，乙方未经甲方同意，中途擅自退租的，乙方应按合同租金20%的额度向甲方支付违约 金。若支付的违约金不足甲方损失的，乙方还应负责赔偿。

　　4. 租赁期满，乙方应如期交还该房屋。如乙方逾期归还，则每逾期一天应向甲方支付原日租金的两倍的违约金。

　　第七条：甲方违约处理规定

　　1、 甲方未按本合同规定时间，交付房屋供乙方使用的，每逾期一天，甲方应按日租金的两倍向乙方赔付违约金。逾期七天，则视甲方不履行本合同，乙方有权终止履行该合同。甲方除应按规定支付违约金外，还应对违约金以外的实际经济损失进行赔偿。

　　2、 在租赁期内，甲方因非本合同第六条第1款规定的情况，擅自解除本合同，提前收回该房屋的，甲方应退还剩余租金以及未使用费用，同时按合同总租金的20%向乙方支付违约金，若支付的违约金不足弥补乙方损失的，甲方还应负责赔偿。

　　3、因甲方房屋权属瑕疵及非法出租房屋而导致本合同无效时，甲方应对乙方实际经济损失进行赔偿。

　　第八条：产权变更

　　1、 如甲方按照法定程序将房屋所有权转移给第三方时。在无约定的情况下，本合同对新的房屋所有权人继续有效。

　　2、甲方出售房屋，须在三个月前书面通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权。

　　第九条：合同终止与解除

　　1、 乙方应于房屋租赁期届满后三日内，将承租房屋及附属设施设备交还甲方。

　　2、 乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施设备的完好状态，不得留存物品或影响房屋的正常使用。未经甲方同意留存物品视为乙方已做抛弃，甲方有权任意处置，乙方不得提出异议。

　　3、 房屋租赁期间，乙方有违反合同中第六条第1款规定的情况，甲方有权解除合同，收回出租房屋：

个人房屋租赁合同 篇3

　　出租人（甲方）： 证件类型及编号： 承租人（乙方）： 证件类型及编号：

　　依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：

　　第一条 房屋基本情况

　　（一）房屋坐落于北京市 区（县）街道办事处（乡镇） 。

　　第二条 房屋租赁情况

　　（一）租赁用途： ；如租赁用途为居住的，居住人数为： 人，最多不超过人。乙方租赁期间不得转租。

　　第三条 租赁期限

　　（一）房屋租赁期自年 月 日至年 月 日，共计个月。甲方应于年 月 日前将房屋按约定条件交付给乙方。

　　（二）租赁期满或合同解除后，甲方有权收回房屋，乙方应按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。

　　乙方继续承租的，应提前 日向甲方提出（□书面 / □口头）续租要求,协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。

　　第四条 租金及押金

　　（一）租金标准及支付方式： 元/（□月/ □季/ □半年/ □年），支付方式：（□现金/□转账支票/□银行汇款），押 付 ，各期租金支付日期: ， ，。

　　（二）押金：人民币 元整 （￥： ） 租赁期满或合同解除后，房屋租赁押金除抵扣应由乙方承担的费用、租金，以及乙方应当承担的违约赔偿责任外，剩余部分应如数返还给乙方。

　　第七条 转租

　　除甲乙双方另有约定以外，乙方需事先征得甲方书面同意，方可在租赁期内将房屋部分或全部转租给他人，并就受转租人的行为向甲方承担责任。

　　第八条 合同解除

　　（一）经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。

　　（二）因不可抗力导致本合同无法继续履行的`，本合同自行解除。

　　（三）甲方有下列情形之一的，乙方有权单方解除合同：

　　1、迟延交付房屋达 日的。

　　2、交付的房屋严重不符合合同约定或影响乙方安全、健康的。

　　3、不承担约定的维修义务，致使乙方无法正常使用房屋的。

　　4、。

　　（四）乙方有下列情形之一的，甲方有权单方解除合同，收回房屋：

　　1、不按照约定支付租金达 日的。

　　2、欠缴各项费用达 元的。

　　3、擅自改变房屋用途的。

　　4、擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。

　　5、保管不当或不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的。

　　6、利用房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的。?

　　7、擅自将房屋转租给第三人的。

　　8、 。

　　（五）其他法定的合同解除情形。

　　第九条 违约责任

　　（一）租赁期内，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，应提前日通知对方，并按月租金的 %向对方支付违约金。

　　（二）甲方未按约定时间交付房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的，以及乙方未按约定时间返还房屋的，应按 标准支付违约金。

　　（三） 。

　　第十条 合同争议的解决办法

　　本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，依法向有管辖权的人民法院起诉，或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。

　　第十一条 其他约定事项 。

　　本合同经双方签字盖章后生效。本合同（及附件）一式 份，其中甲方执份，乙方执份， 执 份。

　　本合同生效后，双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式，作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。

　　出租人（甲方）签章：承租人（乙方）签章：

　　委托代理人 ：委托代理人：

　　联系方式：联系方式：

　　年 月 日 年 月 日

个人房屋租赁合同 篇4

　　出租人（甲方） 证件类型及编号：

　　承租人（乙方） 证件类型及编号：

　　依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：

　　第一条 房屋基本情况

　　（一）房屋坐落于北京市 区（县） 街道办事处（乡镇） ，建筑面积 平方米。

　　第二条 房屋租赁情况

　　（一）租赁用途： ；如租赁用途为居住的，居住人数为： ，最多不超过 人。

　　（二）如租赁用途为居住的，乙方应在订立本合同之日起7日内，将居住人员情况报送房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站。本合同变更或者终止的，乙方应自合同变更或者终止之日起5日内，到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理登记变更、注销手续。在本合同有效期内，居住人员发生变更的，乙方应当自变更之日起2日内告知服务站，办理变更登记手续。

　　居住人员中有外地来京人员的，甲方应提供相关证明，督促和协助乙方到当地公安派出所办理暂住证；居住人员中有境外人员的，（□甲方 /□乙方）应自订立本合同之时起24小时内到当地公安派出所办理住宿登记手续。

　　第三条 租赁期限

　　（一）房屋租赁期自 年 月 日至 年 月 日，共计 年

　　个月。甲方应于 年 月 日前将房屋按约定条件交付给乙方。《房屋交割清单》（见附件一）经甲乙双方交验签字盖章并移交房门钥匙及 后视为交付完成。

　　（二）租赁期满或合同解除后，甲方有权收回房屋，乙方应按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收，结清各自应当承担的费用。

　　乙方继续承租的，应提前 日向甲方提出（□书面 / □口头）续租要求，协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。

　　第四条 租金及押金

　　（一）租金标准及支付方式： 元/（□月/ □季/ □半年/ □年），租金总计：人民币 元整（￥： ）

　　支付方式：（□现金/□转账支票/□银行汇款），押 付 ，各期租金支付日期： ， ， 。

　　（二）押金：人民币 元整 （￥： ） 租赁期满或合同解除后，房屋租赁押金除抵扣应由乙方承担的费用、租金，以及乙方应当承担的违约赔偿责任外，剩余部分应如数返还给乙方。

　　第五条 其他相关费用的承担方式

　　租赁期内的下列费用中， 由甲方承担， 由乙方承担：

　　（1）水费

　　（2）电费

　　（3）电话费

　　（4）电视收视费

　　（5）供暖费

　　（6）燃气费

　　（7）物业管理费

　　（8）房屋租赁税费

　　（9）卫生费

　　（10）上网费

　　（11）车位费

　　（12）室内设施维修费

　　（13） 费用。

　　本合同中未列明的与房屋有关的其他费用均由甲方承担。如乙方垫付了应由甲方支付的费用，甲方应根据乙方出示的相关缴费凭据向乙方返还相应费用。

　　第六条 房屋维护及维修

　　（一）甲方应保证房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、消防、治安、卫生等方面的安全条件，不得危及人身安全；承租人保证遵守国家、北京市的法律法规规定以及房屋所在小区的物业管理规约。

　　（二）租赁期内，甲乙双方应共同保障房屋及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态：

　　1、对于房屋及其附属物品、设备设施因自然属性或合理使用而导致的损耗，乙方应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后的 日内进行维修。逾期不维修的，乙方可代为维修，费用由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的，应相应减少租金或延长租赁期限。

　　2、因乙方保管不当或不合理使用，致使房屋及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的，乙方应负责维修或承担赔偿责任。

　　第七条 转租

　　除甲乙双方另有约定以外，乙方需事先征得甲方书面同意，方可在租赁期内将房屋部分或全部转租给他人，并就受转租人的行为向甲方承担责任。

　　第八条 合同解除

　　（一）经甲乙双方协商一致，可以解除本合同。

　　（二）因不可抗力导致本合同无法继续履行的，本合同自行解除。

　　（三）甲方有下列情形之一的，乙方有权单方解除合同：

　　1、迟延交付房屋达 日的。

　　2、交付的房屋严重不符合合同约定或影响乙方安全、健康的。

　　3、不承担约定的维修义务，致使乙方无法正常使用房屋的。

　　（四）乙方有下列情形之一的，甲方有权单方解除合同，收回房屋：

　　1、不按照约定支付租金达 日的。

　　2、欠缴各项费用达 元的。

　　3、擅自改变房屋用途的。

　　4、擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。

　　5、保管不当或不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的。

　　6、利用房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的。

　　7、擅自将房屋转租给第三人的。

　　（五）其他法定的合同解除情形。

　　第九条 违约责任

　　（一）甲方有第八条第三款约定的情形之一的，应按月租金的 %向乙方支付违约金；乙方有第八条第四款约定的情形之一的，应按月租金的 %向甲方支付违约金，甲方并可要求乙方将房屋恢复原状或赔偿相应损失。

　　（二）租赁期内，甲方需提前收回房屋的，或乙方需提前退租的，应提前 日通知对方，并按月租金的 %向对方支付违约金；甲方还应退还相应的租金。

　　（三）因甲方未按约定履行维修义务造成乙方人身、财产损失的，甲方应承担赔偿责任。

　　（四）甲方未按约定时间交付房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的，以及乙方未按约定时间返还房屋的，应按 标准支付违约金。

　　第十条 合同争议的解决办法

　　本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，依法向有管辖权的人民法院起诉，或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。

　　第十一条 其他约定事项

　　本合同经双方签字盖章后生效，合同生效后，双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式，作为本合同的附件，附件与本合同具有同等的法律效力。

　　本合同（含附件一：房屋交割清单中文件《房屋附属家具、电器、装修及其他设备设施状况及损赔表》、《其他相关费用交接表》；承租人和出租人身份证或单位营业执照复印件）一式贰份，双方各执壹份。

　　出租人（甲方）签章： 承租人（乙方）签章：

　　委托代理人 ： 委托代理人：

　　联系方式： 联系方式：

　　年 月 日 年 月 日

个人房屋租赁合同 篇5

　　出租方（以下简称甲方）：____________________________________

　　承租方（以下简称乙方）：____________________________________

　　甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议：

　　第一条 房屋基本情况

　　甲方房屋（以下简称该房屋）坐落于________市________区________路，位于第_________层________号。

　　第二条 房屋用途

　　该房屋用途为租赁________。除双方另有约定外，乙方不得任意改变房屋用途。

　　第三条 租赁期限

　　租赁期限自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

　　第四条 租金

　　该房屋月租金为（人民币）____________元整。租赁期间，如遇到国家有关政策调整，则按新政策规定调整租金标准；除此之外，出租方不得以任何理由任意调整租金。

　　第五条 付款方式

　　乙方按（____________）支付租金给甲方。

　　第六条 交付房屋期限

　　甲方应于本合同生效之日起日内，将该房屋交付给乙方。

　　第七条 甲方对房屋产权的承诺

　　甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷；除补充协议另有约定外，有关按揭、抵押债务、税项及租金等，甲方均在交付房屋前办妥。交易后如有上述未清事项，由甲方承担全部责任，由此给乙方造成经济损失的，由甲方负责赔偿。

　　第八条 维修养护责任

　　租赁期间，甲方对房屋及其附着设施每隔________个月检查、修缮________次，乙方应予积极协助，不得阻挠施工。正常的房屋大修理费用由甲方承担；日常的房屋维修费用由乙承担。因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用，由乙方承担并责任赔偿损失。租赁期间防火安全，门前三包，综合治理及安全、保卫等工作，乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。

　　第九条 关于房屋租赁期间的有关费用。

　　在房屋租赁期间，以下费用由乙方支付：

　　1.水、电费；

　　2.煤气费；

　　3.供暖费；

　　4.物业管理费；

　　第十条 房屋押金

　　甲、乙双方自本合同签订之日起，由乙方支付甲方（相当于________个月房租的金额）作为押金。

　　第十一条 租赁期满

　　1、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，甲方则优先同意继续租赁；

　　2、租赁期满后，如甲方未明确表示不续租的，则视为同意乙方继续承租；

　　3、租赁期限内，如乙方明确表示不租的，应提前________个月告知甲方，甲方应退还乙方已支付的租房款及押金。

　　第十二条 违约责任

　　租赁期间双方必须信守合同，任何一方违反本合同的规定，按年度须向对方交纳________个月租金作为违约金。

　　第十三条、因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的，双方互不承担责任。

　　第十四条、本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议。补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。

　　第十五条、本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

　　第十六条 其他约定

　　（一）出租方为乙提供物品如下：

　　（1）床铺________个、（2）柜子________个

　　（二）当前的水、电等表状况：

　　（1）水表现为：________度；（2）电表现为：________度；（3）煤气表现为：________度。

　　第十七条、本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方可向人民法院起诉。

　　第十八条、本合同自甲、乙双方签字之日起生效，一式________份，甲、乙双方各执________份，具有同等效力，中介执________份备案。

　　出租方：（盖章）________________承租方：（盖章）____________________

　　法定代表人：（签名）____________法定代表人：（签名）_______________

　　联系方式：_______________________联系方式：___________________________

　　____________年________月________日____________年________月________日

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